Kenmerken van sacculair aneurysma

Cerebrale (cerebrale) aneurysmata - uitsteeksel (zwelling) van het zwakke punt van een bloedvat als gevolg van schade aan de wanden. Bagulair aneurysma - intracranieel aneurysma in de vorm van een zak. Meestal vertoont een hersenaneurisma geen symptomen en blijft het onopgemerkt tot het onderzoek. Maar soms breekt het, waardoor bloed in de schedel vrijkomt en onaangename symptomen en effecten veroorzaakt, waaronder een beroerte.

Soorten aneurysmata

De locatie en welke schepen ze beïnvloeden

  • Sacculair (sacculair) aneurysma is een tamelijk veelvoorkomend type aneurysma en vormt ongeveer 80-90% van alle intracraniale aneurysma's, het is de oorzaak van subarachnoïde bloeding (SAH). Zo'n aneurysma lijkt op een bes in vorm (het wordt vaak 'bes' genoemd), een glomerulus of zak die zich kan vormen op arteriële splitsingen en takken van grote slagaders aan de basis van de hersenen (Circle of Willis);
  • Spindelvormig aneurysma is een minder vaak voorkomend type. Het lijkt op een uitstulping in de arteriële wand aan weerszijden van een slagader of een bloedvat dat in alle richtingen is verwijd. Een spindelvormig aneurysma heeft geen steel en wordt zelden gescheurd.

De interne halsslagaders leveren de voorste regio's, en de vertebrale slagaders de achterste gebieden van de hersenen. Na het passeren van de schedel worden de rechter en linker vertebrale slagaders samengevoegd om de hoofdslagader te vormen. De hoofd- en interne halsslagaders zijn met elkaar verbonden in een ring aan de basis van de hersenen, die de Circle of Willis wordt genoemd. Aneurysma's van cerebrale schepen komen voor op de vertakkingspunten van grote bloedvaten, maar ze kunnen zich ook in kleine scheidingswanden ontwikkelen: ze bevinden zich zowel in het voorste gedeelte van de hersenen (voorste bloedcirculatie) als in het achterste deel (de achterste bloedsomloop). De ziekte kan een van de hersenslagaders aantasten:

Bagulaire aneurysmata zijn verdeeld in verschillende typen, afhankelijk van de locatie:

  • Aneurysma van de cerebrale arterie - lijkt op een uitstulping of een kleine bal in een bloedvat die eruitziet als een bes of zak die aan een stengel hangt;
  • De interne halsslagader - een zwak gebied in de halsslagader veroorzaakt het uitpuilen van een afzonderlijk gebied;
  • Voorste verbindingsslagader - dit type sacculair aneurysma is asymptomatisch tot de breuk, soms veroorzaakt geheugenstoornissen of disfunctie van de hypothalamus.

De meeste intracraniale sacculaire aneurysma's zijn waar (de binnenwand puilt uit). Ze bestaan ​​uit dichte gialized (verhardende) vezels met een gespierde wand. Naarmate het aneurysma groeit, kan het zijn contouren veranderen en kan trombi zich daarin ontwikkelen, in welk geval de breuk optreedt.

Grootte van sacculaire aneurysmata:

  • Klein - minder dan 5 mm;
  • Medium - 6-15 mm;
  • Groot - 16-25 mm;
  • Giant (meestal gelegen in de interne halsslagader) - meer dan 25 mm.

Symptomen en symptomen

Bagulaire aneurysmata worden meestal gedetecteerd tijdens het onderzoek van de patiënt naar een andere aandoening. Symptomen verschijnen tegen de achtergrond van de breuk, maar soms kunnen ze worden veroorzaakt door druk of groei van het aneurysma. Het meest voorkomende teken van een ruptuur is een ernstige hoofdpijn. Het volgende is een lijst met mogelijke symptomen:

  • Visuele defecten (onduidelijke wazig zien, dubbel zien) zijn geassocieerd met de aanwezigheid van aneurysma van de interne halsslagader;
  • Gezichtspijn (in de oogleden / voorhoofd), ernstige pijn geassocieerd met het optreden van de voorste communicerende ader;
  • Focal neurologische symptomen;
  • convulsies;
  • Slapeloosheid (een veel voorkomend symptoom op de achtergrond van een carotis-aneurysma);
  • Flauwvallen of flauwvallen;
  • Zwakte of gevoelloosheid van een deel van het lichaam;
  • duizeligheid;
  • convulsies;
  • Verwarring in gedachten of psychische stoornissen;
  • Misselijkheid en / of braken;
  • Hartritmestoornissen, tachycardie;
  • Nekpijn;
  • Verwijde pupillen, onwillekeurig hangende oogleden;
  • lichtgevoeligheid;
  • Kortademigheid;
  • Symptomen van een beroerte (verlies van spraak, geur, spierverlamming aan één kant van het lichaam of andere bewegingsstoornissen);
  • Aneurysma's van de halsslagader kunnen veranderingen in de botten van de schedel veroorzaken, wat duidelijk te zien is tijdens het onderzoek.

Veel factoren bepalen de kans op bloedingen van sacculair aneurysma, dat nog niet is gebarsten - ze omvatten: grootte en locatie. Kleine sacculaire aneurysmata, die uniform van grootte zijn, hebben een kleinere kans op bloedingen dan grote, onregelmatige vormen - waardoor bloed in de subarachnoïde ruimte begint te sijpelen (de holte tussen de hersenmembranen en het ruggenmerg gevuld met liquor). Dit fenomeen wordt "subarachnoïde bloeding" genoemd, de symptomen zijn, afhankelijk van het bloedvolume, als volgt:

  • Een scherpe en ernstige hoofdpijn duurt van enkele uren tot 2-3 dagen (acute en dan pijnlijke pijn gaat gepaard met scheuring van het aneurysma van de voorste verbindingsader);
  • Emetische drang, duizeligheid;
  • Slaperigheid, coma;
  • Een bloeding van de aneurysmata van de interne arteria carotis en anterior connectie gaat altijd gepaard met een verminderd gezichtsvermogen.

Dit fenomeen wordt 'hemorragische beroerte' genoemd. Symptomen zijn onder meer:

  • Zwakte, gevoelloosheid, verlamming van de onderste ledematen;
  • Problemen met spraak of begrip van andere mensen;
  • Visuele problemen (in de aanwezigheid van sacculair aneurysma van de interne halsslagader);
  • Convulsies, convulsiesyndroom.

diagnostiek

  • Angiografie. Minimaal invasieve methode, waarbij een speciale kleurstof en röntgenstralen worden gebruikt om de mate van slagader / bloedvatocclusie in de hersenen te bepalen, identificeren pathologieën in de halsslagader of de anterieure verbindingsaders, om de bloedstroom op de aanwezigheid van bloedstolsels te controleren. Cerebrale angiografie wordt meestal gebruikt om problemen met bloedvaten in de hersenen te identificeren of te bevestigen en om cerebrale aneurysmata, vasculitis, oorzaken van een beroerte, vasculaire malformaties te diagnosticeren;
  • Analyse van hersenvocht. De test kan worden gebruikt om een ​​breed scala aan ziekten en aandoeningen die de hersenen beïnvloeden te herkennen: meningitis, encefalitis, bloeding (bloeding) in de hersenen, auto-immuunziekten, tumoren, als wordt vermoed dat een type aneurysma scheurt, inclusief sacculair aneurysma. De analyse wordt uitgevoerd door punctie in de wervelkolom. Minder gebruikelijke methoden voor het nemen van een monster zijn: punctie, ventriculaire punctie, bypass;
  • Computertomografie (CT) is een niet-invasieve methode waarmee sacculair aneurysma en bloeding kunnen worden gedetecteerd. Röntgenbeelden worden gevormd in de vorm van een tweedimensionale sectie van de hersensectie. CT-angiografie gaat gepaard met de introductie van een contrastmiddel voor de patiënt om duidelijke, gedetailleerde beelden te verkrijgen van de bloedcirculatie in de slagaders van de hersenen, waar het aneurysma het meest voorkomt, - inwendige carotis en anterieur verbindend;
  • Transcraniële Doppler-echografie - geluidsgolven worden door het hersenweefsel overgedragen en vervolgens gereflecteerd door de bewegende bloedcellen in de bloedvaten, waardoor de radioloog zijn snelheid kan berekenen. Deze methode wordt veel gebruikt voor een gedetailleerde studie van de bloedcirculatie in de slagaders (ook tijdens operaties aan de hersenen);
  • Magnetic resonance imaging (MRI). De gegenereerde radiogolven en het magnetische veld worden gebruikt om foto's van de hersenen te maken. Magnetische resonantie-angiografie (MRA) toont gedetailleerde beelden (2- en 3-dimensionaal) van transversale coupes van de hersenen en bloedvaten. Beide methoden zijn belangrijk voor het bepalen van het type aneurysma en het detecteren van bloedingen.

behandeling

  • Chirurgische behandeling van grote / grote en symptomatische aneurysmen omvat endovasculaire interventie of het knippen van het aneurysma (gecontra-indiceerd bij patiënten die kunnen breken tijdens de installatie van clips);
  • Therapie van kleine aneurysmata is een controversieel probleem. Bagulaire aneurysma's van minder dan 7 mm scheuren zelden (meestal als gevolg van een subarachnoïdale bloeding), in dit geval kan alleen een arts beslissen.

Voorbereiding voor operatie

Omvat het uitvoeren van alle bovengenoemde tests voor de diagnose van aneurysma en vasten vóór de operatie gedurende 12 uur (u kunt geen water drinken). En ook:

  • Vóór de operatie zal de arts het niveau van intracraniële en bloeddruk controleren;
  • Hypertensie is een contra-indicatie voor operaties;
  • Het is verboden diuretica in te nemen.

Chirurgische interventie

Laten we elke methode van naderbij bekijken:

  • Medicamenteuze / conservatieve behandeling. Kleine, niet-geëxplodeerde aneurysmata die geen problemen veroorzaken, hoeven mogelijk niet te worden behandeld als ze niet groeien en asymptomatisch zijn. In dit geval is het belangrijk om jaarlijks een volledig onderzoek van de hersenen te ondergaan en de bloeddruk en het cholesterol constant te controleren. De patiënt wordt voorgeschreven anti-emetische en pijnstillende medicijnen (om de symptomen te verlichten, indien aanwezig), medicatie voor het reguleren van de bloeddruk (met verhoogde systolische druk, er is een risico van scheuring of groei van het aneurysma), anti-epileptica (als krampachtige stoornissen aanwezig zijn) en calciumantagonisten (voor het reguleren van de druk), met uitzondering van het risico op een beroerte);
  • Neurochirurgie. De patiënt kan een open microchirurgische ingreep aanbevelen. Dit is een invasieve chirurgische methode die wordt uitgevoerd onder algemene anesthesie. De chirurg voert trepanning uit van de schedel, de dura mater wordt geopend en het aneurysma wordt zorgvuldig gescheiden van weefsels in de buurt, waarna de arts een chirurgische klem (meestal een titaniumklem) rond de basis van het sacculaire aneurysma plaatst (clipping van het aneurysma). De klem schakelt het aneurysma uit, de chirurg voert zijn punctie uit en verwijdert bloed. Na de operatie (die 3-5 uur duurt) wordt de patiënt vier tot zes dagen in het ziekenhuis getoond. Volledig herstel duurt meestal van enkele weken tot maanden;
  • Endovasale chirurgie. Afhankelijk van de grootte en locatie van het sacculaire aneurysma en de leeftijd van de patiënt, kan deze methode worden gekozen. Dit is een minimaal invasieve procedure waarbij de schedel niet hoeft te worden geopend (duurt 1-1,5 uur), gedurende welke de katheter (eerder ingebracht in de femorale slagader van de patiënt) door de bloedvaten naar het aneurysma wordt geleid. Vervolgens brengt de chirurg zachtjes microcatholes (spiralen) in de katheter (katheter), die de holte van het sacculaire aneurysma blokkeren, de spiralen fungeren als een mechanische barrière tegen de bloedstroom, dus het aneurysma wordt uitgeschakeld. Een verblijf in het ziekenhuis na de procedure is tussen één en twee dagen. Herstel na de operatie duurt vijf tot zeven dagen. Tegen de achtergrond van de operatie, in aanwezigheid van een bloeding, kan de ziekenhuisopname één tot vier weken duren, afhankelijk van de gezondheidstoestand van de patiënt;
  • Zelden een manier gebruikt om de wanden van het aneurysma te versterken. Haar gebieden worden behandeld met gespecialiseerd gaas, wat de verharding van haar schaal veroorzaakt. Deze methode wordt zelden gebruikt vanwege frequente recidieven van bloedingen.

Prognose van de ziekte

De breuk van een sacculair aneurysma is de oorzaak van een fatale afloop, intracerebrale bloeding, hydrocephalus en kan leiden tot blijvende hersenbeschadiging op korte termijn. De gevolgen voor patiënten bij wie het aneurysma barstte, zijn afhankelijk van de algemene gezondheidstoestand, leeftijd, reeds bestaande neurologische aandoeningen (abces, intracraniële hypertensie), locatie van het aneurysma, ernst van de bloeding, het tijdsinterval tussen de opening en het bezoek aan de arts. Ongeveer 40% van de mensen met een breuk sterft binnen 24 uur, nog eens 25% sterft aan complicaties binnen zes maanden. Vroegtijdige diagnose is belangrijk. Het is belangrijk om waakzaam te zijn bij het opsporen van de eerste tekenen van scheuring. Mensen die medische zorg zoeken voor een aneurysma-ruptuur hebben een hogere overlevingskans dan degenen die de symptomen van de ziekte negeren. 40-50% van de patiënten keert na de operatie terug naar hun normale activiteiten.

het voorkomen

Het bestaat uit de vroege diagnose van de ziekte, waarna een passende behandeling wordt voorgeschreven. Over het algemeen is een patiënt die op de hoogte is van de aanwezigheid van een aneurysma de moeite waard:

  • Vermijd emotionele stress, overbelasting;
  • Stop met drinken en roken;
  • Bloeddruk en cholesterol controleren;
  • Jaarlijks een volledig onderzoek van de hersenen ondergaan;
  • Houd u aan een gezond uitgebalanceerd dieet (exclusief pittig, vettig, gefrituurd voedsel, eet meer vers fruit en groenten);
  • Opnemen in de dagelijkse voeding vitamines die de wanden van bloedvaten versterken.

Aneurysma van cerebrale bloedvaten

Aneurysma's van cerebrale bloedvaten zijn abnormale lokale uitsteeksels van de wanden van slagaders in de hersenen. In een tumorachtig verloop bootst het cerebrale vasculaire aneurysma de kliniek na van een massale laesie met schade aan de optische, trigeminale en oculomotorische zenuwen. In de apoplexische cursus manifesteert het cerebrale vasculaire aneurysma zich door symptomen van subarachnoïde of intracerebrale bloeding, die plotseling verschijnen als gevolg van de breuk. Aneurysma van cerebrale vaten wordt gediagnosticeerd op basis van anamnese, neurologisch onderzoek, röntgenografie van de schedel, hersenvochtonderzoek, CT-scan, MRI en MRA in de hersenen. Als er aanwijzingen zijn voor een cerebraal aneurysma, wordt het onderworpen aan chirurgische behandeling: endovasculaire occlusie of clipping.

Aneurysma van cerebrale bloedvaten

Aneurysma van cerebrale vaten is een gevolg van een verandering in de structuur van de vaatwand, die normaal 3 lagen heeft: de innerlijke - intima, de spierlaag en de buitenste - adventitia. Degeneratieve veranderingen, onderontwikkeling of beschadiging van één of meer lagen van de vaatwand leiden tot uitdunning en verlies van elasticiteit van het aangetaste gedeelte van de vaatwand. Dientengevolge vindt de uitpuiling van de bloedwand plaats op een verzwakte plaats onder de druk van de bloedstroom. Dit vormt het aneurysma van de hersenvaten. Meestal bevindt het cerebrale aneurysma zich in plaatsen van arteriële vertakking, omdat er de meeste druk op de vaatwand wordt uitgeoefend.

Volgens sommige rapporten is cerebrale aneurysma aanwezig in 5% van de bevolking. Het is echter vaak asymptomatisch. Een toename in aneurysmatische expansie gaat gepaard met het dunner worden van de wanden en kan leiden tot scheuring van het aneurysma en hemorragische beroerte. Aneurysma van cerebrale vaten heeft een nek, lichaam en koepel. De hals van het aneurysma, zoals de vaatwand, wordt gekenmerkt door een drielaagsstructuur. De koepel bestaat alleen uit intima en is het zwakste punt waarin het cerebrale aneurysma kan scheuren. Meestal wordt de kloof waargenomen bij patiënten in de leeftijd van 30-50 jaar. Volgens statistieken is het het gescheurde cerebrale aneurysma dat tot 85% van de niet-traumatische subarachnoïde bloedingen (SAH) veroorzaakt.

Oorzaken van cerebrale aneurysma

Aangeboren aneurysma van hersenvaten is een gevolg van ontwikkelingsstoornissen, die leiden tot verstoring van de normale anatomische structuur van hun wanden. Het wordt vaak gecombineerd met een andere aangeboren pathologie: polycystische nierziekte, coarctatie van de aorta, bindweefseldysplasie, arterioveneuze malformatie van de hersenen, enz.

Verworven cerebraal vasculair aneurysma kan ontstaan ​​als gevolg van veranderingen in de vaatwand na een craniocerebrale aandoening, tegen de achtergrond van een hypertensieve aandoening, bij atherosclerose en hyalinose van bloedvaten. In sommige gevallen kan het worden veroorzaakt door infectieuze embolie in de hersenslagaders. Een dergelijk aneurysma van cerebrale vaten in de neurologie wordt mycotisch genoemd. Hemodynamische factoren zoals onregelmatigheid van de bloedstroom en hypertensie dragen bij aan de vorming van hersenaneurysma.

Classificatie van hersenaneurysma

Door zijn vorm is het cerebrale aneurysma sacculair en spindelvormig. En de eerste komen veel vaker voor, in een verhouding van ongeveer 50: 1. Op zijn beurt kan sacculair aneurysma van cerebrale vaten een- of meerkamer zijn.

Volgens de lokalisatie wordt cerebrale aneurysma geclassificeerd in het aneurysma van de voorste hersenslagader, midden cerebrale arterie, de interne halsslagader en het vertebrobasilaire systeem. In 13% van de gevallen zijn er meerdere aneurysma's op verschillende slagaders.

Er is ook een classificatie van hersenaneurysma naar grootte, volgens welke miliaire aneurysma's tot 3 mm groot zijn, klein - tot 10 mm, medium - 11 - 15 mm, groot - 16 - 25 mm en reusachtig - meer dan 25 mm.

Symptomen van cerebrale aneurysma

Volgens zijn klinische manifestaties, kan cerebrale vasculaire aneurysma een tumor-achtige of apoplexie cursus hebben. Met een tumorachtige variant neemt het cerebrale vasculaire aneurysma progressief toe en begint, bij het bereiken van een aanzienlijke omvang, de anatomische formaties van de hersenen die zich ernaast bevinden, samen te drukken, wat leidt tot het verschijnen van de overeenkomstige klinische symptomen. Tumorachtig cerebraal vasculair aneurysma wordt gekenmerkt door een klinisch beeld van een intracraniële tumor. De symptomen zijn afhankelijk van de locatie. Meestal wordt een tumorachtig cerebraal vasculair aneurysma gedetecteerd in het optische chiasme en de caverneuze sinus.

Aneurysma van het chiasmatische gebied gaat gepaard met verminderde scherpte en gezichtsveld; bij langdurig bestaan ​​kan dit leiden tot atrofie van de oogzenuw. Het cerebrale vasculaire aneurysma, gelokaliseerd in de caverneuze sinus, kan gepaard gaan met een van de drie caverneuze sinussyndromen, die een combinatie zijn van parese III, IV en VI paren FMN met schade aan verschillende takken van de trigeminuszenuw. Parese van III-, IV- en VI-paren komt klinisch tot uiting door oculomotorische stoornissen (verzwakking of onmogelijkheid van convergentie, de ontwikkeling van scheelzien); nederlaag van de trigeminuszenuw - symptomen van trigeminusneuralgie. Een al lang bestaand cerebraal vasculair aneurysma kan gepaard gaan met vernietiging van de botten van de schedel, gedetecteerd tijdens röntgenonderzoek.

Vaak heeft het cerebrale aneurysma een apoplectisch verloop met het plotselinge optreden van klinische symptomen als gevolg van een aneurysma-ruptuur. Slechts af en toe wordt de breuk van het aneurysma voorafgegaan door hoofdpijn in het fronto-orbitale gebied.

Hersenen aneurysma ruptuur

Het eerste symptoom van een breuk van het aneurysma is een plotselinge, zeer intense hoofdpijn. Aanvankelijk kan het lokaal van aard zijn, overeenkomend met de locatie van het aneurysma, en vervolgens diffuus. Hoofdpijn gaat gepaard met misselijkheid en herhaald braken. Er zijn meningeale symptomen: hyperesthesie, stijve nek, symptomen van Brudzinsky en Kernig. Dan is er een verlies van bewustzijn, dat een andere periode kan duren. Epileptiforme aanvallen en psychische stoornissen kunnen variëren van lichte verwarring tot psychose. Subarachnoïdale bloeding die optreedt wanneer een cerebraal vasculair aneurysma wordt verbroken, gaat gepaard met een lange spasme van de aderen die zich nabij het aneurysma bevinden. In ongeveer 65% van de gevallen leidt deze vasculaire spasmen tot het verslaan van de hersenstof van het type ischemische beroerte.

Naast een subarachnoïdale bloeding kan een gescheurd cerebraal vasculair aneurysma bloedingen in een substantie of ventrikels van de hersenen veroorzaken. Intracerebrale hematoom wordt waargenomen in 22% van de gevallen van een aneurysma-ruptuur. Naast cerebrale symptomen manifesteert het zich ook door toenemende focale symptomen, afhankelijk van de locatie van het hematoom. In 14% van de gevallen veroorzaakt een gescheurd cerebraal aneurysma een hersenbloeding. Dit is de meest ernstige variant van de ontwikkeling van de ziekte, vaak dodelijk.

Focale symptomen, die gepaard gaan met een gescheurd aneurysma van cerebrale vaten, kunnen divers zijn en zijn afhankelijk van de locatie van het aneurysma. Aldus veroorzaakt het cerebrale vasculaire aneurysma, gelokaliseerd in het gebied van de carotis-aorta-bifurcatie, visuele functiestoornissen. Aneurysma van de voorste hersenslagader gaat gepaard met parese van de onderste ledematen en mentale stoornissen, middelste cerebrale - door hemiparese aan de andere kant en spraakstoornissen. Gelokaliseerd in het vertebro-basilair-systeem, wordt het cerebrale vasculaire aneurysma bij breuk gekenmerkt door dysfagie, dysartrie, nystagmus, ataxie, alternerende syndromen, centrale parese van de gezichtszenuw en laesie van de nervus trigeminus. Aneurysma van de hersenvaten, gelegen in de holle sinus, bevindt zich buiten de dura mater en daarom gaat de breuk niet gepaard met bloedingen in de holte van de schedel.

Diagnose van hersenaneurysma

Heel vaak wordt het cerebrale vasculaire aneurysma gekenmerkt door een asymptomatisch beloop en kan het willekeurig worden gedetecteerd bij het onderzoeken van een patiënt op een compleet andere ziekte. Met de ontwikkeling van klinische symptomen, wordt een cerebraal vasculair aneurysma gediagnosticeerd door een neuroloog op basis van anamnese, neurologisch onderzoek door een patiënt, röntgen- en tomografisch onderzoek, en een onderzoek van hersenvocht.

Een neurologisch onderzoek onthult meningeale en focale symptomen, op basis waarvan een actuele diagnose kan worden gesteld, dat wil zeggen om de locatie van het pathologische proces te bepalen. Röntgenografie van de schedel kan versteende aneurysma's en vernietiging van de botten van de schedelbasis detecteren. Een meer accurate diagnose geeft CT en MRI van de hersenen. De uiteindelijke diagnose van "cerebraal vasculair aneurysma" kan worden gebaseerd op de resultaten van een angiografisch onderzoek. Met angiografie kunt u de locatie, vorm en grootte van het aneurysma instellen. In tegenstelling tot X-ray angiografie, vereist magnetische resonantie (MPA) niet de introductie van contrastmiddelen en kan zelfs in de acute periode van scheuring van het aneurysma van cerebrale vaten worden uitgevoerd. Het geeft een tweedimensionaal beeld van de doorsnede van de vaten of hun driedimensionale driedimensionale afbeelding.

Bij afwezigheid van meer informatieve diagnostische methoden, kan een gescheurd aneurysma van de hersenvaten worden gediagnosticeerd door lumbaalpunctie. Detectie van bloed in het resulterende cerebrospinale vocht wijst op de aanwezigheid van subarachnoïde of intracerebrale bloeding.

Tijdens de diagnose moet een tumorachtig cerebraal vasculair aneurysma worden onderscheiden van een tumor, cyste en abces van de hersenen. Apoplexisch cerebraal vasculair aneurysma vereist differentiatie van een epileptische aanval, voorbijgaande ischemische aanval, ischemische beroerte, meningitis.

Behandeling van hersenaneurysma

Patiënten bij wie het aneurysma van de hersenen klein is, moeten voortdurend worden gecontroleerd door een neuroloog of een neurochirurg, aangezien een dergelijk aneurysma geen indicatie is voor een chirurgische behandeling, maar moet worden gecontroleerd op de omvang en het beloop ervan. Conservatieve therapeutische maatregelen zijn gericht op het voorkomen van een toename in de grootte van het aneurysma. Deze kunnen bestaan ​​uit het normaliseren van de bloeddruk of hartslag, het corrigeren van het cholesterolgehalte in het bloed, het behandelen van de effecten van TBI of bestaande infectieziekten.

Chirurgische behandeling is gericht op het voorkomen van een aneurysma-ruptuur. De belangrijkste methoden zijn het knippen van de nek van het aneurysma en endovasculaire occlusie. Stereotactische elektrocoagulatie en kunstmatige trombose van het aneurysma met behulp van coagulanten kunnen worden gebruikt. Voor vasculaire misvormingen wordt radiosurgical of transcraniële ablatie van de AVM uitgevoerd.

Een gescheurd cerebraal vasculair aneurysma is een noodgeval en vereist een conservatieve behandeling die vergelijkbaar is met de behandeling van hemorragische beroerte. Volgens de indicaties wordt chirurgische behandeling uitgevoerd: verwijdering van hematoom, endoscopische evacuatie of stereotactische aspiratie. Als het cerebrale vasculaire aneurysma gepaard gaat met hemorragie in de ventrikels, ontstaat ventriculaire drainage.

Prognose van hersenaneurysma

De prognose van de ziekte hangt af van de plaats waar het aneurysma van de cerebrale vaten is gelokaliseerd, van de grootte ervan, evenals van de aanwezigheid van een pathologie die leidt tot degeneratieve veranderingen in de vaatwand of hemodynamische stoornissen. Een niet-toenemend cerebraal aneurysma kan bestaan ​​gedurende het leven van de patiënt zonder klinische veranderingen te veroorzaken. Een gescheurd cerebraal aneurysma leidt in 30-50% van de gevallen tot de dood van de patiënt. Bij 25-35% van de patiënten blijft na onderbreking van het aneurysma aanhoudende invaliderende effecten bestaan. Herhaalde bloeding wordt waargenomen bij 20-25% van de patiënten, mortaliteit na het bereiken van 70%.

Basilairader aneurysma

* GCS-score - het aantal punten op de Glasgow-comaschaal.

Deze schalen hebben een vrij nauwe correlatie.

Momenteel worden de volgende criteria voor de selectie van patiënten voor chirurgie in de acute fase van een aneurysma-ruptuur genomen.

• In de I-P-fase volgens Hupt en Hess wordt de operatie weergegeven, ongeacht de periode na de bloeding.

• In de PI-IV-fase volgens Hupt en Hess wordt het belangrijkste criterium bij het bepalen van indicaties voor chirurgie een indicator van de dynamiek van angiospasme: patiënten met matige of regressieve spasmen kunnen met een zeer gunstig resultaat worden geopereerd. Het is raadzaam om af te zien van operaties van patiënten in

Stadium IV met tekenen van toenemend of uitgesproken angiospasme, omdat deze een hoger risico op levensbedreigende complicaties hebben dan het risico van recidiverende bloeding.

Het moeilijkst om de indicaties voor chirurgie bij patiënten met stadium III te bepalen in de aanwezigheid van tekenen van toenemend of uitgesproken angiospasme.

Actieve chirurgische tactieken bij deze patiënten lijken meer aangewezen, maar de vraag over de indicaties voor chirurgie moet worden aangepakt rekening houdend met alle factoren in elk specifiek geval.

• In stadium V van Hupt en Hess is chirurgische interventie alleen geïndiceerd voor patiënten met grote intracerebrale hematomen die dislocatie van de hersenen veroorzaken. De operatie wordt uitgevoerd om gezondheidsredenen en kan alleen worden beperkt tot het verwijderen van hematoom.

Met massale intraventriculaire bloeding, wordt het opleggen van externe ventriculaire drainage getoond.

Voor grote en gigantische aneurysmata met een pseudo- tumorig verloop, zijn de indicaties voor chirurgie afhankelijk van het klinische beeld van de ziekte, de locatie en de anatomische kenmerken van het aneurysma. De leeftijd van de patiënt en de aanwezigheid van bijkomende somatische ziekten zijn ook van enig belang.

Met incidentele aneurysma's is er nog steeds geen duidelijke mening over de validiteit van chirurgische ingrepen. Men gelooft dat het noodzakelijk is om te opereren bij patiënten met aneurysma's groter dan 7 mm. Indicaties voor chirurgie worden meer gedefinieerd met een toename van het aneurysma zoals het wordt waargenomen en met familiale gevoeligheid voor bloeding (gevallen van bloeding uit het aneurysma in naaste familieleden).

Principes van conservatieve behandeling van patiënten met arteriële aneurysmata in de pre-operatieve periode

In de koude periode van de ziekte is een speciale behandeling niet vereist vóór de operatie.

In de acute periode van bloeding voorafgaand aan de operatie zijn strikte bedrust, bloeddrukcontrole, elektrolytsamenstelling van bloed en dagelijks TCD noodzakelijk. Medicamenteuze behandeling is het gebruik van kalmerende, pijnstillende geneesmiddelen, indien nodig - antihypertensieve en milde diuretica. Het wordt niet aanbevolen om antifibrinolytica voor te schrijven omdat ze recidiverende bloeding niet voorkomen, maar hersenischemie verergeren en bijdragen aan de ontwikkeling van aresorptieve hydrocephalus. Behandeling van patiënten in stadium III -V volgens Hupt en Hess moet worden uitgevoerd op intensive care-afdelingen of op de intensive care-afdeling. Vereiste katheterisatie van de centrale ader, bloeddrukmonitoring (systolische druk mag niet hoger zijn dan 1-20-150 mm Hg), hartslag, water- en elektrolytenbalans, bloedosmolariteit, oxygenatie van bloed met tijdige correctie van overtredingen. Bij onvoldoende ademhaling moet de patiënt worden overgebracht naar IBL. In een aantal klinieken worden patiënten met een ernstige aandoening geïnstalleerd in een ventriculaire of subdurale transducer om de intracraniale druk te controleren en dehydratietherapie (mannitol) adequaat uit te voeren. Om angiospasme te voorkomen, worden calciumantagonisten (nimodipine) voorgeschreven als een continue infusie of als tabletten. Geneesmiddelen zijn effectiever als u ze gaat toepassen voordat vasospasme wordt ontwikkeld. Met een reeds ontwikkeld spasme elimineren calciumantagonisten dit niet, maar de uitkomst van de ziekte is iets beter, wat mogelijk te wijten is aan hun neuroprotectieve effect. Bij de benoeming van calciumblokkers moeten ze zich ervan bewust zijn dat ze kunnen leiden tot een significante verlaging van de bloeddruk, vooral wanneer ze intraveneus worden toegediend.

anesthesie

Directe chirurgische ingrepen voor aneurysma's worden uitgevoerd onder algemene anesthesie.

Pre-operatieve voorbereiding

Bij de evaluatie van een patiënt vóór de operatie moet speciale aandacht worden besteed aan de toestand van het water- en elektrolytenmetabolisme, het niveau en de stabiliteit van de bloeddruk, het circulerende bloedvolume, hyperthermie, het niveau van de intracraniale druk en de aanwezigheid van spasmen van de basale slagaders van de hersenen.

Hypovolemie in de acute fase van subarachnoïdale bloeding wordt in bijna 50% van de gevallen opgemerkt, meestal bij patiënten in stadium IV-V op de Hunt and Hess-schaal. Een afname van het circulerende bloedvolume draagt ​​bij aan de ontwikkeling of verergering van cerebrale ischemie. Aanvulling van het circulerende bloedvolume wordt uitgevoerd met kristalloïde en colloïde oplossingen. De criteria voor een aanvaardbaar volume circulerend bloed is de centrale veneuze druk van ten minste 6-7 cm en hematocriet 30%.

Bij 50-100% van de patiënten in de acute fase van een aneurysma-ruptuur, verandert ECG (meestal negatieve T-golf en ST-segmentdepressie) Dit is een gevolg van de afgifte van catecholamines in de acute periode van subarachnoïdale bloedingen De ECG-veranderingen zijn niet geassocieerd met een verhoogd risico op intraoperatieve complicaties, ze worden niet overwogen reden om de bewerking te annuleren.

Arteriële hypertensie is een indicatie voor medische correctie voor bloeddruk boven 150-160 mm Hg. Art., Omdat hoge bloeddruk een re-bloeding uit het aneurysma kan veroorzaken. Het verlagen van de bloeddruk moet worden beperkt, omdat een scherpe daling de cerebrale ischemie kan verergeren, vooral bij aandoeningen van intracraniële hypertensie en angiospasme. Hypotensieve therapie kan alleen worden gestart met de normalisatie van het circulerende bloedvolume. Het gebruik van diuretica en langwerkende geneesmiddelen moet worden vermeden.

Het dragen van anesthesie

Van de wijdverspreide anesthesiemethoden in Rusland wordt de combinatie van propofol en fentanyl als het meest optimaal beschouwd voor operaties voor arteriële aneurysmata.

Het is ook mogelijk om operaties uit te voeren onder omstandigheden van neuroleptische algesie.

De belangrijkste taken van de anesthesist tijdens de operatie zijn als volgt.

• Controle en noodzakelijke correctie van de bloeddruk - waarschuwing voor zijn stijging op het moment van intubatie, een tijdelijke afname, indien nodig, wanneer aneurysma wordt vrijgegeven of bloeding optreedt.

• Creëren van gunstige omstandigheden voor de operatie (ontspanning van de hersenen binnen de beschikbare limieten).

• Bescherming van de hersenen tegen ischemie, vooral in gevallen waar het noodzakelijk is om toevlucht te nemen tot tijdelijke afkap van slagaders of gecontroleerde slagaderlijke hypotensie.

Een voorwaarde voor het uitvoeren van deze taken is het monitoren van de belangrijkste lichaamsfuncties en de toestand van de hersenen: pulsoximetrie, 3-afleidingen ECG, niet-invasieve en invasieve meting van bloeddrukcapnografie, diaryse per uur, meting van de centrale lichaamstemperatuur.

Om een ​​scherpe stijging van de bloeddruk tijdens laryngoscopie en tracheale intubatie na deactivering en 3 minuten vóór intubatie te voorkomen, worden hoge doses opioïden toegediend (bijvoorbeeld fentanyl 5-10 μg / kg) of wordt een lagere dosis fentanyl (4 mg / kg) gebruikt in combinatie met nitroglycerine-infusie (deze combinatie kan alleen worden gebruikt bij afwezigheid van intracraniale hypertensie).

Om een ​​adequate perfusie van de hersenen te garanderen, wordt de bloeddruk op de bovenlimiet van normaal gehouden. Als de bloeddruk aanvankelijk wordt verhoogd tot matig hoge waarden (systolische bloeddruk 150-160 mm Hg), mag deze niet worden verlaagd. Tijdens de operatie kan het nodig zijn om de bloeddruk sterk te verlagen of te verhogen. Om de bloeddruk te verlagen, wordt natriumnitroprusside of nitroglycerine gebruikt als een intraveneuze infusie, en ze nemen ook hun toevlucht tot de toediening van bolus van kortwerkende anesthetica (bijvoorbeeld propofol).

Meestal is gereguleerde slagaderlijke hypotensie geïndiceerd voor intraoperatieve ruptuur van het aneurysma, wanneer het nodig kan zijn om de gemiddelde BP te verlagen tot 50 mmHg gedurende een korte tijd. En zelfs lager. Om de bloeddruk te verhogen gebruikte fenylefrine, efedrine en dopamine. Deze preparaten worden ook gebruikt om de collaterale bloedstroom te verbeteren in geval van tijdelijke vasculaire clipping (in het laatste geval neemt de systolische bloeddruk toe met 20-25 mm Hg).

Om retractietrauma te verminderen en toegang te bieden tot het aneurysma bij aandoeningen van hersenoedeem en intracraniële hypertensie, is het noodzakelijk om ontspanning van de hersenen te waarborgen. Dit wordt bereikt door drainage van drank en de introductie van mannitol. Tijdens het lumbaalpunctie en installeren van drainage is het onmogelijk om gelijktijdige verwijdering van een groot volume hersenvocht mogelijk te maken, omdat dit een afname van de intracraniale druk en scheuring van het aneurysma kan veroorzaken. De installatie van lumbale drainage is gecontra-indiceerd bij intracerebrale hematoom van een groot volume. Drainage wordt pas geopend als de dura mater wordt geopend. Om de intracraniale druk te verminderen, kunt u een 20% -oplossing manni-tol gebruiken in een dosis van 0,5-2 g / kg. Het wordt gedurende 1 uur vóór opening van de dura mater 30 minuten geïnjecteerd om geen significante fluctuaties in de intracraniale druk te veroorzaken. Het gebruik van mannitol is gecontraïndiceerd in de osmolariteit boven 320 mosmol / l.

Methoden voor intraoperatieve bescherming van de hersenen tegen ischemie omvatten matige hypothermie (33,5-34 0 C), gebruik van barbituraten, handhaving van de bloeddruk bij de bovengrens van normaal en verhoging met 20-30 mm Hg. over het origineel op het moment van tijdelijke afsnijding van de slagader die het aneurysma draagt.

Aan het einde van de operatie wordt de patiënt snel gewekt. Patiënten met een initiële ernstige aandoening (IV-V-stadium volgens Hunt and Hess), evenals met complicaties tijdens de operatie, worden op de beademingsapparatuur achtergelaten en overgebracht naar de intensive care-afdeling.

Toegang tot aneurysma's

Verkrijgbaar in aneurysmata van de anterieure afdelingen van de cirkel van Tallinn

De meest wijdverbreide pterionny-toegang, toegepast op aneurysma's, zorgvuldig ontworpen door M. Yasargil. Met toegang wordt in de regel de Silvius-opening wijd opengezet, wat de behoefte aan hersentractie aanzienlijk vermindert.

Voor de toegang tot de aneurysmata van de voorste verbindende slagader, bifrontale toegang O. Pool) en anterieure inter-halfrond benadering O. Suzuki) werden voorgesteld.

Bij aneurysmata van het carotis-oftalmische segment wordt de pterionale toegang gecompleteerd door resectie van de benige structuren van de schedelbasis - het voorste geneigd proces en het dak van het oogzenuwkanaal. In sommige gevallen zijn er aanwijzingen voor orbitozygomatische toegang.

Verkrijgbaar in aneurysmata van de achterste divisies van de Mallisius-cirkel en het vertebrobasulaire systeem

Om de aneurysma's van de achterste delen van de cirkel van Willis en het bovenste derde deel van de basilaire slagader te benaderen, samen met de pterionale, gebruikt u de tijdelijke sectie met de dissectie van de tentorial plank, beschreven door C h. Drake in 1961

Voor aneurysma's van de middelste en proximale derde basilaire arteriën worden anterieure en posterieure transpyramidal benaderingen gebruikt met extradurale resectie van de overeenkomstige delen van de temporale botpiramide.

Aneurysma's van de wervelslagaders en hun takken worden belicht door middel van paramedicus of zogenaamde extreme laterale (jar-laterale) toegang.

Belangrijkste principes van knippen van aneurysma

Om het aneurysma met succes af te sluiten, moet aan de volgende belangrijke voorwaarden worden voldaan.

  • Afscheiding door de slagader waarop het aneurysma zich bevindt. Dit maakt het, indien nodig, mogelijk om de bloedstroom daarin tijdelijk te stoppen door verwijderbare clips op te leggen.
  • De toewijzing van het aneurysma moet beginnen met zijn cervicale deel, waar de wand van het aneurysma sterker is. In de meeste gevallen volstaat dit om het aneurysma uit te schakelen met behulp van een clip die aan zijn nek is bevestigd.
  • Bij het ontleden van aneurysma's moeten de omringende verklevingen op een acute manier worden ontleed om trekkracht en scheuring van het aneurysma te voorkomen.
  • Bij het isoleren van aneurysma's die zijn ondergedompeld in de medulla (aneurysma's van de voorste verbindende en middelste cerebrale arteriën), is het raadzaam om de medulla naast het aneurysma te verwijderen, waarbij het pialmembraan op de medulla wordt gehouden, dit helpt het scheuren van het aneurysma te voorkomen.
  • Bij het toedelen van aneurysmata met een brede hals of met een complexe configuratie, om het risico op breuk te verminderen, is het raadzaam om tijdelijk gebruik te maken van het knippen van de dragende slagader.

Tijdelijk knippen van de bijnieren

Tijdens operaties op aneurysma's ah kan een tijdelijke clipping van de bloedvaten worden toegepast. Dit is de meest effectieve maatregel om scheuring van het aneurysma in verschillende stadia van zijn vrijlating te voorkomen en bij het stoppen van bloedingen van een gescheurd aneurysma. Voor tijdelijke clipping worden speciale zachte veerklemmen gebruikt die de slagaderwand praktisch niet beschadigen, zo nodig kunnen ze er herhaaldelijk op worden aangebracht (Fig. 19-16).

Fig. 19-16. Stadia van het knippen van het aneurysma met behulp van tijdelijke clipping: a - een tijdelijke klem op de arteria carotis interna; b - een tunnelklem op de hals van het aneurysma, een tijdelijke klem op de arteria carotis interna; in - tijdelijke clip verwijderd.

De toepassing van deze methode is alleen mogelijk bij het bewaken van de functionele toestand van de hersenen door het registreren van elektrische activiteit. Als er verschijnselen van ischemie optreden in het gebied dat wordt aangeleverd door een afgeknepen bloedvat, moet de tijdelijke klem worden verwijderd en moet de bloedstroom door het bloedvat worden hersteld. De duur van de toegestane stopzetting van de bloedstroom hangt af van de staat van de bloedstroom van de collaterale bloedstroom. Het wordt als veilig beschouwd om de ader af te sluiten gedurende een periode van niet meer dan 5 minuten.

Voor het knippen van het aneurysma worden een groot aantal clips en gereedschappen voor het opleggen (cliphouders) voorgesteld: Yazergil, Suzuki, Drake, enz., Clips (fig. 19-17).

Fig. 19-17. Chirurgische instrumenten die worden gebruikt voor het knippen van aneurysmata: een - pistoolklemhouder; b - clips voor tijdelijke clipping van ondersteunende vaartuigen; in - permanente "tunnel" -clips; g - permanente clips van verschillende configuraties; d - permanente microclips; e-tang clip houder.

Dit zijn voornamelijk veerklemmen, gemaakt van niet-magnetiseerbare metalen, die het gebruik van MRI in de postoperatieve periode mogelijk maakt. Clips verschillen in grootte, mate van kromming, compressiekracht. Selecteer in elk geval de clip die het meest geschikt is om het aneurysma uit te schakelen.

Het wordt als optimaal beschouwd om het aneurysma uit te schakelen met behulp van een clip die direct op de lagerader is bevestigd.

Voor aneurysma's met een brede hals, moet u soms meerdere clips gebruiken (fig. 19-18).

Fig. 19-18. Drie clips (aangegeven met pijlen) op het lichaam en de hals van het grote aneurysma van de interne halsslagader.

De grootte van de cervix kan worden verminderd door bipolaire coagulatie. in sommige gevallen is het mogelijk om de bloedstroom in het aneurysma te stoppen door de klem op haar lichaam te bedekken.

Na het knippen van het aneurysma, is het raadzaam om de wand door te prikken en bloed uit de holte te zuigen. Met een ingeklapt aneurysma is het gemakkelijker om de effectiviteit van knippen vast te stellen en ervoor te zorgen dat alle bloedvaten grenzend aan het aneurysma zijn opgeslagen. Indien nodig kan de positie van de clip worden gewijzigd.

Tijdens trombose van de aneurysma-holte is het onmogelijk om effectief te knippen totdat het stolsel is verwijderd. Om dit te bereiken, schakelt u tijdelijk de bloedstroom in de dragende slagader uit door er clips op te leggen proximaal en distaal van het aneurysma. De holte van het aneurysma wordt geopend, een trombus wordt verwijderd en een inkeping van het samengevouwen aneurysma wordt uitgevoerd.

Andere methoden voor directe operaties aan het aneurysma

Sommige aneurysmata, zoals aneurysma's, die een diffuse uitzetting van de slagader vertegenwoordigen, kunnen niet worden uitgeschakeld door het knippen. In deze gevallen kunt u de volgende methoden gebruiken om scheuren te voorkomen.

  • Versterking van de wanden van het aneurysma. Meestal wordt hiervoor een stuk chirurgisch gaas gebruikt, waarin het aneurysma is gewikkeld. Het gaas provoceerde de ontwikkeling rond het aneurysma van een sterke bindweefselcapsule. Een ernstig nadeel van deze methode is het reële risico van bloeding uit het aneurysma tijdens de eerste postoperatieve dagen.
  • Een aneurysmatische ader uitschakelen. Het stoppen van de bloedstroom in het bloedvat kan worden bereikt door het proximaal afknippen van de slagader of door het aan beide zijden van het aneurysma vast te klemmen (vangoperatie - opsluiten). Dergelijke operaties kunnen alleen worden uitgevoerd onder de conditie van een ontwikkelde collaterale bloedstroom, die volledige hersenperfusie verschaft in het gebied van vascularisatie van de slagader dat is uitgeschakeld.

Soms, om de omstandigheden van de collaterale circulatie te verbeteren, worden extra operaties uitgevoerd - ze creëren anastomosen tussen de hersenvaten (takken van de middelste hersenslagader) en de vertakkingen van de externe halsslagader. De moderne microchirurgische techniek maakt het ook mogelijk om anastomosen tussen de cerebrale vaten te creëren, bijvoorbeeld tussen de voorste hersenslagaders.

Kenmerken van chirurgische behandeling van aneurysmata van verschillende lokalisatie

Aneurysma van de interne halsslagader en zijn vertakkingen

Bij aneurysma's van de halsslagader en zijn vertakkingen wordt pterio- nale toegang als de beste herkend.

De meest voorkomende aneurysmata van de interne halsslagader bevinden zich op de plaats van de posterior communicerende arterie. Ze hebben in de meeste gevallen een uitgesproken nek, waardoor ze eenvoudig kunnen worden uitgeschakeld. Bij het aanbrengen van de clip moet speciale aandacht worden besteed aan het feit dat, samen met het aneurysma, de aangrenzende slagader aan de anterieure zijde ernaast niet mag worden uitgeschakeld.

Bepaalde moeilijkheden worden veroorzaakt door het uitschakelen van de carotis-aneurysmata op de plaats van de orbitale slagader, omdat deze kunnen worden bedekt met de optische zenuw verspreid over het aneurysma. In deze gevallen, om de slagader en het aneurysma beter te belichten, is het raadzaam om het voorste schuine proces te verwijderen en de wanden van het oogzenuwkanaal te verwijderen.

In aneurysma van de middelste cerebrale slagader, gewoonlijk gelegen op de plaats van splitsing in de hoofdslagader vertakking, de bewerking begint meestal met initiële dissectie afdelingen Sylvian spleet en aansluitende eerste toewijzing carotis dan de aanvankelijke delen van de middelste hersenslagader.

Een dergelijke volgorde is belangrijk omdat het de patiënt toestaat om de resulterende slagader tijdelijk te knippen wanneer het aneurysma breekt. Gescheurde aneurysmata van de middelste hersenslagader gaan vaak gepaard met de vorming van intracerebrale hematomen. Het ledigen van een hematoom kan aneurysma helpen detecteren en uitschakelen.

Aneurysma's van de voorste communicerende arterie is een grote verscheidenheid aan mogelijkheden, afhankelijk van de verhouding van het aneurysma aan het voorste communicerende arterie, de symmetrie van de voorste cirkel van Willis, de richting van het aneurysma.

Voor toegangsplanning (inclusief zijn deel), is het uiterst belangrijk om al deze details te bestuderen met behulp van de mogelijkheden van zowel klassieke angiografie als MRI, CT angiografie. Wanneer u het aneurysma knipt, moet u speciale aandacht besteden aan de veiligheid van de terugkeerarterie Gübner.

Aneurysma's van perikallosi-slagaders behoren tot de groep van relatief zeldzame aneurysma's. Hun kenmerk - de frequentie van vorming van intracerebrale hematomen en in vergelijking met aneurysmata van andere lokalisatie - een zeldzame ontwikkeling van aanhoudende spasmen van de basale slagaders. Met aneurysmata van deze lokalisatie is de interhemispherische toegang met de blootstelling in de beginfasen van het adducterende slagadersegment het meest gerechtvaardigd.

Aneurysmata van het vertebrobasilaire systeem

Operaties gericht op het afsluiten van de aneurysmata van deze locatie worden gecategoriseerd als het technisch meest complexe.

De hoofdgroep bestaat uit aneurysmata van de vork van de basilaire slagader. Voor toegang tot de aneurysmata van deze lokalisatie worden 2 hoofdbenaderingen gebruikt: pterional en subvisual transientorial.

In de pterionale benadering wordt in het beginstadium de voorbereiding van de secties met 6 caviteiten van de sylviaanse spleet uitgevoerd met de afgifte van het supraclinoïde segment van de interne halsslagader. Verdere vooruitgang op het gebied van de vertakking van de basilaire slagader chirurg voert, na het verloop van de achterste communicerende slagaders en oculomotor zenuw (deze laatste aan de uitgang van de hersenstam ligt tussen de eerste gedeelten van de postérieure cerebrale en superieure cerebellaire slagaders).

Met een lage locatie van de bifurcatie van de hoofdslagader, kan het nodig zijn om het achterste schuine proces te verwijderen.

Het meest cruciale moment van de operatie - de selectie van de nek van het aneurysma en het opleggen van clips. Het is uitermate belangrijk dat, samen met het aneurysma, de perforerende slagaders die zich uitstrekken van het achterste ventrale oppervlak van de beginsecties van de achterste hersenslagaders niet worden afgeknipt. De grootste van de perforerende aderen is striothalamisch, de schade kan levensbedreigende complicaties veroorzaken.

Perforatieslagaders kunnen stevig passen en zelfs samen groeien met de wand van het aneurysma. In moeilijke gevallen, om voorwaarden te scheppen voor meer grondige dissectie, is het tijdelijk knippen van de hoofdaderaderstam gerechtvaardigd.

De Canadese neurochirurg Charles Drake, die de grootste ervaring had met het behandelen van aneurysmata van het vertebrobasilaire systeem, ontwikkelde een subtentoriële benadering voor het ontleden van de tentoriale plank voor het blootleggen van aneurysma's van de vork en het bovenste derde deel van de hoofdslagader. In de afgelopen jaren zijn een aantal basale benaderingen met resectie van individuele coupes van de temporale botpiramide voorgesteld, die de mogelijkheden van het blootstellen van basilaire aneurysma's, vertebrale slagaders en hun vertakkingen significant hebben uitgebreid.

Aneurysma's van de wervelslagader zijn meestal gelokaliseerd op de plaats van ontlading van de onderste onderste cerebellislagader, veel minder vaak bij de samenvloeiing van de vertebrale slagaders.

De positie van de aneurysmata van de mond van de onderste onderste cerebellader is extreem variabel, wat overeenkomt met de veranderlijkheid van het terugtrekken van het vat uit de wervelslagader.

De hoofdtaak bij het afsluiten van aneurysma's van deze lokalisatie is om de bloedstroom in de onderste onderste cerebellislagader te behouden, aangezien de uitschakeling ervan leidt tot ernstige stoornissen van de bloedsomloop in de hersenstam.

Voor toegang tot aneurysma's van wervel aderen wordt in de regel paramedische toegang met gedeeltelijke resectie van de atlasarm gebruikt.

Als het niet mogelijk is om de nek van het aneurysma vast te klemmen, voer dan de operatie PROK uit om de maximale knip te maken van de wervelslagader onder de afvoer van de arteria cerebellaire onderste rug.

Grote en gigantische aneurysmata

Het afsluiten van grote (> 1 cm in diameter) en vooral reuze (> 2,5 cm) aneurysma's is bijzonder moeilijk, vanwege de frequente afwezigheid van de cervix, omleiding van functioneel belangrijke bloedvaten van het aneurysma en frequente trombose van hun holte. Dit alles maakt het knippen van dergelijke aneurysma's moeilijk en vaak onmogelijk.

De meest gebruikelijke lokalisatie van dergelijke aneurysmata zijn de infraklinoïde en oftalmische delen van de interne halsslagader. Om grote en gigantische aneurysma's uit te schakelen, is het vaak nodig om gebruik te maken van het uitschakelen van de leidende ader als er betrouwbare tekenen zijn van voldoende collaterale circulatie.

Het effectief knippen van dergelijke aneurysmata is vaak onmogelijk zonder de opening van het aneurysma te openen en bloedstolsels te verwijderen. Om de bloedstroom door de dragende slagader te behouden, is het soms noodzakelijk om het lumen van het vat te vormen met behulp van speciale tunnelklemmen. In het geval van gigantische aneurysmata van de arteria carotis interna, kan in sommige gevallen de methode voor het knippen van het aneurysma met succes worden gebruikt onder condities van aspiratie van bloed uit het aneurysma zelf en uit de halsslagader. Om dit te doen, wordt een dubbel-lumen katheter ingebracht in de inwendige halsslagader vanaf de zijkant van de nek, door één kanaal waarvan een ballon in de halsslagader wordt geplaatst voor tijdelijke afsluiting van zijn lumen, en door de ander wordt bloed afgezogen.

Een eenvoudigere oplossing voor het probleem is om de interne halsslagaderballon proximaal van het aneurysma uit te schakelen. In geval van insufficiëntie van collaterale circulatie, wordt een anastomose voorlopig gecreëerd tussen de oppervlakkige tijdelijke arterie en een van de takken van de middelste hersenslagader.

In sommige klinieken worden gigantische en sommige moeilijk bereikbare aneurysma's uitgeschakeld, operaties worden uitgevoerd op de "droge hersenen" onder omstandigheden van diepe hypothermie en cardioplegie.

Fig. 19-19. Meerdere aneurysmata van cerebrale vaten (aangegeven door pijlen): paraklinoidnaya aneurysma van de interne halsslagader rechts, supraclinoid aneurysma van de interne halsslagader rechts, twee aneurysma's van de middelste hersenslagader aan de linkerzijde (digitale subtractie angiografie, directe projectie).

Operaties voor meerdere aneurysma's

Meerdere aneurysma's worden gevonden in ongeveer 30% van de gevallen (Fig. 19-19). De belangrijkste taak is om het aneurysma te identificeren dat de bloeding heeft veroorzaakt.

Het moet in de eerste plaats worden afgesloten van de bloedbaan.

De mogelijkheden van een moderne operatie stellen u in staat om tegelijkertijd meerdere aneurysma's uit te schakelen bij een toegang als zij een eenzijdige opstelling hebben.

Bovendien is het met het gebruik van pterionale toegang mogelijk om enkele contralaterale aneurysma's uit te schakelen.

Als de toestand van de patiënt dit toestaat, is het raadzaam om alle aneurysma's tegelijkertijd uit te schakelen (vanuit een of meerdere toegangen).

COMPLICATIES

Intraoperatieve complicaties

Intraoperatieve ruptuur van het aneurysma is vooral gevaarlijk in de eerste stadia van de operatie, wanneer de chirurg niet in staat is de resulterende slagader bloot te stellen voor zijn tijdelijke afkapping. Deze complicatie kan het onmogelijk maken om de operatie succesvol af te ronden. Voorkomen van scheuren is een volwaardig anesthesiemanagement en technisch volledige implementatie van alle fasen van de operatie. Een van de belangrijkste methoden om deze gevaarlijkste complicatie te voorkomen, is het gebruik van tijdelijke afkap van de adductarterie of een tijdelijke verlaging van de bloeddruk op het moment van scheiding van het aneurysma.

Schakel belangrijk uit voor de bloedtoevoer naar de hersenvaten. Dit kan optreden als gevolg van het vastklemmen van de leidende slagader of zijn takken met een klem (inclusief perforerende slagaders). De meest gevaarlijke gedwongen stopzetting van de slagaders wanneer het onmogelijk is om het bloeden te stoppen van een gescheurd aneurysma. Voor intraoperatieve controle over de doorgankelijkheid van de bloedvaten grenzend aan het aneurysma, kan intra-operatieve dopplerografie worden gebruikt.

Als de slagader in de clip terechtkomt, moet deze indien mogelijk worden verwijderd en opnieuw worden aangebracht (fig. 19-20).

Fig. 19-20. Knippen van de aneurysmahals paraklinoidnoy rechter inwendige halsslagader (BEA) en - volgens intraoperatieve TCD clip kaken geklemd anterieure ciliaire slagader (PVA (pijl) b - na herschikken klemmen goed zichtbare plaats van herkomst van anterieure ciliaire slagader (aangegeven door pijlen).

Postoperatieve complicaties

In de vroege postoperatieve ernstige complicaties geassocieerd met een toename in vaatvernauwing, ischemie en hersenoedeem bij patiënten geopereerd in de acute periode van bloeding (fig. 19-21), alsook met de ontwikkeling van ischemie tijdens langdurige tijdelijke knippen slagaders of uitgeschakeld tijdens de operatie.

Fig. 19-21. Meerdere focussen van ischemie in de bekkens van zowel de voorste als de middelste cerebrale arterie als gevolg van uitgesproken diffuus angiospasme.

Er bestaan ​​op dit moment geen betrouwbare methoden om ontwikkeld angiospasme te voorkomen en te elimineren. Na de operatie, doorgaan met het toedienen van nimodipine tot de 10-14e dag na subarachnoïde bloeding. Als het aneurysma is uitgeschakeld, kunt u beginnen met "3H-therapie", inclusief het ontstaan ​​van arteriële hypertensie, hypervolemie en hemodilutie. Voor de implementatie met vasopressoren, kristalloïde en colloïdale oplossingen.

Bij het uitvoeren van "3H-therapie" of de elementen ervan moeten de volgende principes worden gevolgd.

  • De therapie wordt uitgevoerd onder omstandigheden van het volgen van de belangrijkste fysiologische indicatoren en indicatoren van de toestand van het cerebrovasculaire systeem. Het is raadzaam om een ​​katheter in de longslagader te plaatsen om de druk daarin te bepalen om longoedeem te voorkomen.
  • "3H-therapie" wordt niet aanbevolen voor patiënten met ernstig cerebraal oedeem.
  • De bloeddruk moet geleidelijk worden verhoogd, de maximale systolische bloeddruk mag niet hoger zijn dan 240 mm Hg en de centrale veneuze druk - 8-12 cm water.
  • Bij hemodilutie is het noodzakelijk om een ​​hematocriet van ten minste 30-35% te handhaven.
  • Als er volgens TCD tekenen zijn van het verdwijnen van angiospasme, moet de behandeling geleidelijk worden stopgezet.

Voor de behandeling van symptomatisch angiospasme kan papaverine intra-arterieel worden toegediend in combinatie met ballonangioplastiek. Het aantal patiënten bij wie deze methode kan worden toegepast, is ongeveer 10% van de geopereerde.

Voor de behandeling van hersenoedeem wordt hoofdzakelijk mannitol gebruikt, bij voorkeur onder controle van intracraniale druk met behulp van een sensor.

Om de effecten van hersenischemie te voorkomen en te verminderen, wordt aangeraden antioxidanten en neuroprotectors te gebruiken.

De verslechtering van patiënten kan te wijten zijn aan de vertraagde ontwikkeling van hydrocephalus (Fig. 19-22). In dergelijke gevallen is het nodig om het probleem van het uitvoeren van een shuntbewerking op het drinksysteem op te lossen.

Fig. 19-22. Posthemorrhagische hydrocephalus.

ENDOVASCULAR OPERATIES

Endovasculaire behandeling van aneurysma's werd oorspronkelijk uitgevoerd door de holte van het aneurysma te vullen met een erin gestoken ballon. de laatste jaren is de techniek van occlusie van het aneurysma met behulp van afneembare microspiralen wijdverspreid. In sommige gevallen, met gigantische aneurysmata, wordt de methode van proximale occlusie van een drager-bloedvat met een voorstudie van de collaterale bloedstroom gebruikt.

Aneurysma uitschakelen met afneembare microcoils

Micro-spiralen bestaan ​​uit wolfraam of platinadraad. Ze hebben een andere diameter en lengte, die afhankelijk van de grootte van het aneurysma worden geselecteerd. De spiraal die is verbonden met de duwer wordt afgeleverd aan het aneurysma via een eerder geïntroduceerde microkatheter, waarvan de positie wordt gecontroleerd door angiografie. Er zijn 2 systemen voor scheiding van de helix - elektrolytisch en mechanisch.

• In het elektrolytische systeem is de spoel stevig aan de stamper bevestigd en wordt deze gescheiden nadat de helix op elektrolytische wijze in het aneurysma is geïnstalleerd. In dit systeem, vóór de scheiding van de microspiraal, kunt u de positie wijzigen of vervangen door een spiraal van een andere grootte.

• In het mechanische systeem is de helix verbonden met de duwer door middel van een speciale grijpinrichting en wordt deze zelf gescheiden in het aneurysma onmiddellijk na het verlaten van de microkatheter.

De operatie wordt in de meeste gevallen uitgevoerd onder lokale anesthesie en neuroleptische algesie. Algemene anesthesie wordt gebruikt bij patiënten met psychomotorische agitatie.

De microspiraal van de grootste grootte wordt eerst geïntroduceerd om het I-tiraanurismeframe te vormen. Kortere micro-spiralen worden geïntroduceerd om het centrale deel van de aneurysmatische zak te vullen in het skelet gevormd door de eerste microspiraal. Wanneer het aneurysma vol is, is de procedure voltooid (Fig. 19-23).

Fig. 19-23. Uitschakelen van het aneurysma van de hoofdslagadervertakking met spiralen: a - linkszijdige wervelangiografie in een directe projectie; b - controle van linkszijdige wervelangiografie in een directe projectie (de pijlen geven microspiralen in de holte van het aneurysma aan).

De microkatheter wordt langzaam uit het aneurysma verwijderd. Controle angiografie, die het mogelijk maakt om de volledigheid van het afsluiten van het aneurysma te bepalen, wordt direct na de operatie en na 3-12 maanden uitgevoerd.

De belangrijkste voorwaarde voor het gebruik van micro-spiralen, vooral mechanische systemen, is de aanwezigheid van een nauwe hals, wanneer de verhouding van de grootte van de nek en de onderkant van het aneurysma 1: 2 is. Optimaal is de nekmaat niet groter dan 4 mm.

Het gebruik van spiralen wordt niet aanbevolen voor kleine en grote aneurysma's, evenals aneurysma's met een wijde hals. Endovasale occlusie van het aneurysma is moeilijk met ernstig angiospasme, vooral met aneurysma's in de voorste verbindingsader.

Endovasculaire operaties met behulp van microspiralen zijn het meest geschikt voor aneurysma's, die moeilijker zijn voor directe chirurgie, vooral voor aneurysma's van de hoofdslagader, bij oudere patiënten met een belaste somatische status, bij patiënten met acute subarachnoïdale bloeding, wiens toestand directe interventie niet toestaat (IV- V-podium van Hunt and Hess).

Volledige afsluiting van de aneurysma-holte met spiralen (100%) kan bij ongeveer 40% van de patiënten worden bereikt. In ongeveer 15% van de gevallen is de complete uitschakeling van het aneurysma minder dan 95% van het volume.

complicaties

Intraoperatieve complicaties zijn geassocieerd met scheuring van het aneurysma tijdens de operatie, perforatie van de aneurysma-wand met de helix, trombo-embolie van de takken van de hersenslagaders vanuit de aneurysma-holte, gedeeltelijke of volledige occlusie van het ondersteuningsvat met de ontwikkeling van cerebrale ischemie.

Postoperatieve complicaties onmiddellijk na de operatie gaan gepaard met een toename van angiospasme en cerebrale ischemie tijdens operaties in de acute periode van subarachnoïdale bloeding en cerebrale ischemie als een gevolg van intraoperatieve complicaties.

Op de lange termijn na de operatie is er een risico van re-bloeding in het geval van onvolledige uitschakeling van het aneurysma. In dit verband wordt aan alle patiënten geadviseerd om het angiografisch onderzoek 6 maanden na de operatie te controleren en, indien nodig, opnieuw in te grijpen.

In het algemeen is de frequentie van complicaties wanneer het aneurysma wordt uitgeschakeld door spiralen ongeveer 10-15%.

Chirurgische behandeling van aneurysmata

Het resultaat van de behandeling van patiënten met arteriële aneurysmata hangt in de eerste plaats af van het ontwikkelingsstadium van de ziekte.

In directe operaties in de koude periode is sterfte vrijwel afwezig.

Sterfgevallen en ernstige complicaties die tot invaliditeit leiden, worden voornamelijk geregistreerd bij patiënten met grote en gigantische aneurysmata, evenals bij aneurysmata van het wervelbubbelbekken.

Bij de behandeling van patiënten in de acute periode varieert de postoperatieve mortaliteit in de beste klinieken van 10% en de totale mortaliteit, rekening houdend met patiënten die niet zijn geopereerd vanwege een hoog risico, is ongeveer 20%. Het laatste cijfer is echter aanzienlijk minder dan de verwachte mortaliteit bij afwezigheid van chirurgische interventie.

Van de overlevende patiënten blijft ongeveer 7% gehandicapt, die constante zorg nodig heeft. Tegelijkertijd kan tot 80% van de patiënten na de operatie een onafhankelijke levensstijl leiden en ongeveer 40% weer aan het werk.

Postoperatieve mortaliteit bij directe en endovasculaire operaties in de acute fase is ongeveer hetzelfde en het niveau van invaliditeit is iets lager tijdens endovasculaire interventies.

Lees Meer Over De Vaten