Acuut coronair syndroom: diagnose en spoedeisende zorg

Acuut coronair syndroom (voor de eenvoud is het verminderd - ACS) is een werkdiagnose, die wordt gebruikt door ambulanceartsen en ambulanceartsen. In feite combineert het twee ziekten - onstabiele angina en een echt hartinfarct.

Oorzaken van acuut coronair syndroom

De belangrijkste oorzaak van ACS was en blijft atherosclerose. Stortingen van cholesterol in de vorm van plaques op de wanden van de kransslagaders leiden tot een vernauwing van het effectieve lumen van bloedvaten. Gedeeltelijke vernietiging van de plaque-capsule veroorzaakt pariëtale trombose, wat zelfs nog meer voorkomt dat de bloedstroom naar de hartspier stroomt. Een afname van de doorvoer van de kransslagader met meer dan 75% leidt tot het verschijnen van symptomen van myocardiale ischemie. Dit mechanisme ontwikkelt vaak onstabiele angina, een gunstiger vorm van ACS.

Het tweede mechanisme is de volledige loslating van de plaque en de blokkering van de kransslagaders. In dit geval stopt de bloedstroom volledig en neemt het fenomeen van ischemie en later necrose snel toe in de hartspier. Myocardinfarct ontwikkelt.

Het derde mechanisme is de opkomst van een krachtige spasme van de kransslagaders onder invloed van catecholamines die vrijkomen als reactie op stress. Het proces dat optreedt als gevolg van het gebruik van bepaalde geneesmiddelen met een vasoconstrictief effect is vergelijkbaar.

Symptomen van de ziekte

Het belangrijkste klinische symptoom van ACS is pijn achter het borstbeen, divers in zowel intensiteit als gevoel. Het kan samendrukken, drukken, branden - dit zijn de meest typische vormen van pijn. Ze provoceren een aanval van ischemie, stress, fysieke inspanning, emotionele stress, het nemen van bepaalde drugs en verdovende middelen (amfetaminen, cocaïne).

Vaak is pijn niet alleen achter het borstbeen gelokaliseerd, maar geeft het aan verschillende delen van het lichaam - nek, linkerarm, schouderblad, rug en onderkaak. Er zijn situaties waarbij pijn uitsluitend op de bovenverdieping van de buik wordt gevoeld, waarbij een klinisch beeld wordt gesimuleerd, bijvoorbeeld van acute pancreatitis. In dit geval wordt de diagnose vergemakkelijkt door instrumentele en laboratoriumtests. De buikvorm van ischemie van het myocard is echter nog steeds de moeilijkst te diagnosticeren.

Het tweede meest voorkomende symptoom is kortademigheid. Het optreden ervan wordt geassocieerd met een afname van de functies van het hart bij het pompen van bloed. Het verschijnen van dit klinische teken duidt op een hoge waarschijnlijkheid van levensbedreigend acuut hartfalen met longoedeem.

Het derde symptoom is het optreden van verschillende aritmieën. Soms zijn hartritmestoornissen het enige teken van een dreigend hartinfarct, dat zich in een pijnloze vorm kan voordoen. In dit geval is er ook een hoog risico op fatale complicaties in de vorm van een hartstilstand of een cardiogene shock, met de daaropvolgende dood van de patiënt.

Hoe ACS te detecteren

Artsen in het preklinische stadium zijn extreem beperkt in de diagnostische instrumenten voor acuut coronair syndroom. Daarom zijn ze niet verplicht om een ​​juiste diagnose te stellen. Het belangrijkste is om de gegevens die ten tijde van het onderzoek beschikbaar waren correct te interpreteren en de patiënt naar het dichtstbijzijnde medische centrum te brengen voor de definitieve detectie van de ziekte, observatie en behandeling.

Een ambulancearts of -therapeut spreekt een vermoeden uit over ACS op basis van:

  • geschiedenisgegevens (wat had een toeval kunnen zijn, was het de eerste, wanneer vond de pijn plaats en hoe ontwikkelde deze zich, ging het gepaard met dyspneu, aritmie en andere tekenen van ACS, welke geneesmiddelen de patiënt had ingenomen vóór de aanval);
  • hartslag luistergegevens, bloeddruknummers;
  • gegevens van elektrocardiografisch onderzoek.

Het belangrijkste diagnostische criterium is echter de duur van pijn op de borst. Als het pijnsyndroom langer dan 20 minuten duurt, krijgt de patiënt een voorlopige diagnose van ACS. Afhankelijk van de ECG-borden kan deze worden aangevuld met informatie over de aan- of afwezigheid van ST-elevatie.

Spoedeisende zorg voor acuut coronair syndroom

De overlevingskansen van de patiënt zijn hoger, hoe sneller eerste hulp geboden wordt bij acuut coronair syndroom. Zelfs als later ACS zich ontwikkelt tot een hartinfarct, zal tijdig medisch ingrijpen het gebied van necrose beperken en de effecten van de ziekte verminderen.

WHO stelt het volgende algoritme voor voor het uitvoeren van dringende activiteiten:

  • de patiënt wordt op zijn rug gelegd en knoopt kleding op zijn borst los;
  • Het belangrijkste element van de behandeling is zuurstoftherapie, die de verzadiging van myocardcellen met zuurstof bevordert onder omstandigheden van hypoxie van weefsels;
  • de benoeming van nitroglycerine onder de tong met tussenpozen van 5 minuten, drie doses, rekening houdend met contra-indicaties;
  • aspirine in een dosis van 160-325 mg eenmaal geven;
  • Anticoagulantia worden subcutaan geïnjecteerd - heparine, fondaparinux, fraxiparin, enz.;
  • Verplichte analgesie met morfine in een dosis van 10 mg met een enkele herhaling van dezelfde hoeveelheid van het geneesmiddel na 5-15 minuten indien nodig;
  • Orale toediening van een van de geneesmiddelen van de bètablokkersgroep is geïndiceerd, rekening houdend met contra-indicaties (lage bloeddruk, bradyaritmie).

Naast deze maatregelen worden er acties ondernomen om complicaties te elimineren, zoals hartritmestoornissen, long-longoedeem of reeds bestaande longziekte, cardiogene shock, enz.

Na stabilisatie van de patiënt, is met spoed opgenomen in het ziekenhuis, wanneer er bepaalde voorwaarden voor trombolyse (stolsel vernietiging), en bij het ontbreken van een dergelijke beschikbaarheid binnen de medische instelling - een ziekenhuis met een van reanimatie of intensive care.

Er moet aan worden herinnerd dat het leven van de patiënt afhangt van de spoedeisende hulp die tijdig wordt verstrekt in de preklinische fase. Uit de praktijk in de wereld blijkt dat de meerderheid van de sterfgevallen door een hartinfarct plaatsvindt vóór de komst van gespecialiseerde medische teams. Om deze reden moet elke patiënt met coronaire hartziekte worden opgeleid om de eerste tekenen van acuut coronair syndroom en de tactieken van zelfhulp bij het begin van een aanval te herkennen.

Je leert over de moderne tactiek van het behandelen van ACS in het moderniseringsprogramma voor gezondheidszorg op basis van een van de klinieken in de Russische Federatie door deze video te bekijken:

Bozbey Gennady, medisch commentator, spoedarts.

17.709 totale weergaven, 2 keer bekeken vandaag

Acuut coronair syndroom

Klinische varianten van een hartinfarct

| Zorg voor warmte en rust. Geef de patiënt nitroglycerine onder de tong (1-2 tabletten of spray 1-2 doses), herhaal indien nodig de toediening na 5 minuten. | Laat de patiënt 160-325 mg acetylsalicylzuur kauwen als de pijnlijke aanval langer dan 15 minuten aanhoudt. | Zoek de medicijnen die u eerder hebt genomen, het ECG dat u eerder hebt genomen en toon ze aan het personeel voor spoedeisende hulp. | Laat de patiënt niet onbeheerd achter. ACTIES OP DE UITDAGING Diagnose VERPLICHTE VRAGEN | Wanneer begon het begin van pijn op de borst? Hoe lang duurt het? | Wat is de aard van de pijn? Waar is het gelokaliseerd en is er bestraling? | Zijn er pogingen gedaan om een ​​aanval met nitroglycerine te stoppen? | Hangt de pijn af van houding, lichaamshouding, beweging en ademhaling? (met myocard ischemie niet) | Wat zijn de voorwaarden voor het optreden van pijn (lichamelijke activiteit, angst, verkoeling, etc.)? | Waren aanvallen (pijn of verstikking) tijdens het sporten (lopen), stopten ze, hoe lang duurden ze (in minuten), hoe reageerden ze op nitroglycerine? (De aanwezigheid van angina pectoris maakt de aanname van acuut coronair syndroom zeer waarschijnlijk) | Komt de huidige aanval overeen met gevoelens die ontstonden tijdens het oefenen van lokalisatie of de aard van pijn? | Vaak verhoogd, hebben de laatste tijd de pijn geïntensiveerd? Is de belastingstolerantie veranderd, is de behoefte aan nitraten toegenomen? | Zijn er risicofactoren voor hart- en vaatziekten: roken, arteriële hypertensie, diabetes mellitus, hypercholesterol of triglyceridemie? (Risicofactoren dragen weinig bij aan de diagnose van een hartinfarct, maar verhogen het risico op complicaties en / of overlijden.) INSPECTIE EN LICHAMELIJK ONDERZOEK | Beoordeling van de algemene toestand en vitale functies: bewustzijn, ademhaling en bloedsomloop. Visuele beoordeling: bleke huid, hoge luchtvochtigheid, verduidelijking van de aanwezigheid van zwelling van de cervicale aderen - een prognostisch ongunstig symptoom. | Pulseonderzoek (correct, incorrect), HR-aantal (tachycardie, bradycardie). | NPV-berekening: progressieve dyspnoe - een prognostisch ongunstig symptoom. | Meting van de bloeddruk in beide handen: hypotensie - een prognostisch ongunstig symptoom. | Percussie: de aanwezigheid van een toename in de grenzen van relatieve hartdilheid (cardiomegalie). | Palpatie (verandert de intensiteit van pijn niet): beoordeling van de apicale impuls, zijn lokalisatie. Auscultatie van het hart en de bloedvaten (bepaling van de tonen, de aanwezigheid van ruis): de aanwezigheid van III hartgeluiden of de aanwezigheid van IV-hartgeluiden; De opkomst van nieuwe geluiden in het hart of de versterking van de eerder bestaande. Auscultatie van de longen: vochtige rales - een prognostisch ongunstig symptoom. Er moet rekening mee worden gehouden dat in veel gevallen een lichamelijk onderzoek geen abnormaliteiten aan het licht brengt. INSTRUMENTELIJK ONDERZOEK | ECG-registratie in 12 leads. ECG-criteria voor hartinfarct :?

: boogvormig ST-segment zwelt omhoog, versmelt met een positieve T-golf of rolt op in een negatieve T-golf (mogelijke boogvormige verlaging van het ST-segment van een convex naar beneden).?

: het uiterlijk in de dynamiek van een negatieve symmetrische haak T.

Macrofokale of transmurale necrose

: het uiterlijk van een pathologische Q-golf en een afname van de amplitude van de R-golf of het verdwijnen van de R-golf en de vorming van QS.

? Een indirect teken van een hartinfarct, dat het niet mogelijk maakt om de fase en diepte van het proces te bepalen, is de acute blokkade van de His-bundelpoten (meestal links). | Bij acuut coronair syndroom wordt een studie uitgevoerd naar het niveau van myocardiaal infarct biomarkers (troponine, CF-creatine fosfokinase, myoglobine). In de voorwaarden van de SMP is het mogelijk om kits te gebruiken voor de snelle diagnose van verhoogde niveaus van troponine in het bloed. Troponine is een contractiel eiwit van cardiomyocyten, het wordt normaal niet in het bloed gedetecteerd. Het positieve resultaat van de studie van troponineniveau door de expressiemethode bevestigt een hartinfarct, maar we moeten niet vergeten dat het niveau van troponine ook in andere omstandigheden kan toenemen (bijvoorbeeld PATE). Een negatief resultaat sluit deze diagnose niet uit, omdat troponine slechts enkele uren na het begin van ischemie in het bloed wordt geregistreerd. Daarom moet de studie van troponine na 6-8 uur in het ziekenhuis worden herhaald en als het niveau weer normaal is, treedt onstabiele angina op. Verdoe in twijfelgevallen geen tijd met het bevestigen van de diagnose en het toedienen van acuut coronair syndroom. Behandeling больн Positie van de patiënt: op de rug gericht met licht opgetrokken hoofd. Nitroglycerine onder de tong in tabletten (0,5-1 mg), aërosol of spray (0,4-0,8 mg of 1-2 doses) voor het verlichten van het hart en het verlichten van pijn. Indien nodig, en een normaal niveau van bloeddruk - een herhaling van elke 5-10 minuten. Acetylsalicylzuur (als de patiënt het niet alleen had ingenomen vóór de aankomst van de SMP), kauwt 160-325 mg. Het geneesmiddel wordt snel en volledig geabsorbeerd, bereikt na 30 minuten een maximaal effect, remt de aggregatie van bloedplaatjes en heeft een analgetisch effect, vermindert mortaliteit bij een hartinfarct. Overgevoeligheid, erosieve en zweren gastrointestinale laesies in de acute fase, gastrointestinale bloeden, aortadissectie, hemorragische diathese, "Aspirin" astma, portale hypertensie, zwangerschap (I en III trimester). Zuurstoftherapie - inhalatie van bevochtigde zuurstof wordt uitgevoerd met een masker of door een neuscatheter met een snelheid van 3-5 l / min. | Voor het verlichten van pijn is het gebruik van narcotische analgetica aangewezen. ? Morfine 1 ml van een 1% -oplossing verdund in 20 ml van een 0,9% -oplossing van natriumchloride (1 ml van de verkregen oplossing bevat 0,5 mg van de werkzame stof) en elke vier weken in / in fractioneel 4-10 ml (of 2-5 mg) geïnjecteerd -15 minuten voor de eliminatie van pijn en kortademigheid, of tot het optreden van bijwerkingen (hypotensie, ademdepressie, braken). Totale dosis? Nitroglycerine - 10 ml van een 0,1% oplossing wordt verdund in 100 ml van een 0,9% -oplossing van natriumchloride (concentratie 100 mg / ml) en geïnjecteerd in / in een infuus onder constante controle van de bloeddruk en hartslag. Bij gebruik van een automatische dispenser is de initiële injectiesnelheid 5-10 μg / min; bij afwezigheid van een dispenser is de beginsnelheid 2-4 druppels per minuut, die geleidelijk kan worden verhoogd tot een maximale snelheid van 30 druppels per minuut (of 3 ml / min).

Stap twee Beoordeel de aanwezigheid van contra-indicaties voor trombolyse Systolische bloeddruk> 180 mm Hg. Diastolische bloeddruk> 110 mm Hg Verdachte aortadissectie (verschil in bloeddruk in beide handen> 15 mmHg) Stroke of intracraniaal neoplasma Traumatisch hersenletsel gedurende de voorgaande 3 maanden Schade of operatie (inclusief oogheelkundige lasercorrectie) gedurende de voorgaande 6 weken Interne bloeding Verergering van maagzweer Diabetische hemorragische retinopathie of andere hemorragische oogbeschadiging Hemorragische diathese of antistollingsmiddelgebruik Zwangerschap Ernstige somatische aandoening (met name ernstige schending van de lever, nieren, terminale neoplastische ziekte) Trombolyse is gecontra-indiceerd als het antwoord op één van de items "Ja" is. 3-7.

Algoritme voor het bepalen van het gedrag van trombolyse

. voer natriumheparine 60 mg / kg (maximaal 4000 IE) in. De werkzaamheid van Alteplazy is vergelijkbaar met streptokinase. Het gebruik van alteplazy is aan te bevelen bij patiënten die in het verleden streptokinase hebben gebruikt. De werkzaamheid van trombolytische therapie wordt vastgesteld door reductie stna segment 50% van de oorspronkelijke hoogte 1,5 uur geroerd en voorkomen van reperfusie aritmieën (versnelde idioventriculair ritme, ventriculaire aritmie, enz.). (Figuur 3-8.).

Complicaties van trombolytische therapie | Hypotensie tijdens infusie - til de benen van de patiënt op, verlaag de infusiesnelheid. Allergische reactie (meestal op streptokinase) - prednison 90-150 mg i / v bolus, met anafylactische shock - epinefrine 0,5-1 ml 0,1% v / m oplossing. Bloeden van prikplaatsen - druk de prikplaats gedurende 10 minuten in. | Ongecontroleerd bloeden - stop de introductie van trombolitis, transfusie van vloeistoffen, het is acceptabel om gedurende 60 minuten aminocapronzuur 100 ml 5% p-ra in / in infuus te gebruiken. | Herhaling van pijnsyndroom - nitroglycerine in / in infuus. | Reperfusie aritmieën - behandeling als voor ritme en geleiding stoornissen van een andere etiologie - indien nodig, cardiopulmonale reanimatie, cardioversie, enz. | Stroke. Acuut coronair syndroom zonder ST-segmentstijging of myocardiaal infarct met een elevatie van 8 segmenten wanneer het onmogelijk is om trombolytische therapie uit te voeren Om de verspreiding van een bestaande trombus en de vorming van nieuwe te voorkomen, worden anticoagulantia gebruikt. Vergeet niet dat anticoagulantia tegen een hypertensieve crisis gecontra-indiceerd zijn. Natriumheparine - een bolus van 60 IE / kg (4000-5000 ME). De werking ontwikkelt zich binnen enkele minuten na intraveneuze toediening, duurt 4-5 uur Mogelijke bijwerkingen: allergische reacties, gevoel van warmte in de voetzolen, pijn en cyanose van de ledematen, trombocytopenie, bloeding en bloeding. Contra-indicaties: overgevoeligheid, bloeden, erosieve en colitis laesies van het maagdarmkanaal, ernstige hypertensie, een ziekte manifesteert bloedingsstoornissen (hemofilie, trombocytopenie, etc.), Oesofagusvarices, chronisch nierfalen, recente operatie aan de ogen, hersenen, prostaat klier, lever en galwegen, de toestand na punctie van het ruggenmerg. Het wordt met voorzichtigheid gebruikt bij personen die lijden aan polyvalente allergieën en tijdens zwangerschap. Heparines met laag molecuulgewicht, die anticoagulerende en antithrombotische effecten hebben, hebben een lagere incidentie van ernstige bijwerkingen en zijn gemakkelijk te gebruiken, worden beschouwd als een geschikt alternatief voor ongefractioneerde heparine. | Nadroparine calcium (Fraxiparin *) - s / c, dosis 100 IE / kg (wat overeenkomt met 45-55 kg 0,4-0,5 ml; 55-70 kg -0,5-0,6 ml; 70 -80 kg - 0,60,7 ml; 80-100 kg - 0,8 ml; meer dan 100 kg - 0,9 ml). Tijdens de injectie van de inhoud van een spuit met een enkele dosis in het onderhuidse weefsel van de buik, moet de patiënt gaan liggen. De naald wordt over de gehele lengte verticaal in de huiddikte gestoken, geklemd in de vouw tussen duim en wijsvinger. De huidplooi wordt niet rechtgetrokken tot het einde van de injectie. Na injectie kan de injectieplaats niet worden ingesmeerd. Contra-indicaties - zie hierboven "Heparine-natrium." Om de behoefte aan zuurstof aan het hart te verminderen, wordt het gebruik van β-blokkers getoond om het gebied van het hartinfarct te verminderen. Aanwijzing van adrenerge blokkers in de eerste uren en hun daaropvolgende langdurig gebruik vermindert het risico op overlijden. Propranolol (niet-selectieve p-adrenerge blokkering) - in / in de jet, langzaam toegediend 0,5-1 mg, het is mogelijk om dezelfde dosis in 3-5 minuten te herhalen om een ​​hartslag van 60 per minuut te bereiken onder controle van de bloeddruk en ECG. Is gecontra-indiceerd bij hypotensie (SBP | cardiogene shock: vyazopressory (catecholamine) | Longoedeem: geef de patiënt een verhoogde positie, uitdroging - diuretica, volgens de aanwijzingen vasopressors | Hartritmestoornissen en geleiding: de hemodynamische instabiliteit - cardioversie, met ventriculaire aritmie drug selectie.... - amiodaron, met bradyaritmieën - atropine / v | misselijkheid en braken: metoclopramide indicaties voor ziekenhuisopname voor myocardinfarct of een acuut coronair syndroom is een ernstige indicaties voor ziekenhuisopname van verdeling van intensieve therapie of cardio-reanimatie Het vervoer vindt plaats op een brancard met een licht verhoogd kopstuk. (Analgin * [INN: Metamizole sodium]) met een antihistaminicum (Dimedrol "[INN: Diphenhydramine]). | De introductie van drugs in / m, omdat dit het vervolgens onmogelijk maakt om fibrinolyse uit te voeren en bijdraagt ​​aan valse resultaten van de studie van het niveau van creatinefosfokinase. | Gebruik van myotrope antispasmodica. Gebruik van atropine ter voorkoming van de vagomimetische effecten van morfine. Profylactische toediening van lidocaïne. | Gebruik van dipyridamol, kalium en magnesiumaspartaat. Dosering en toediening van geneesmiddelen IN FASE angina SMP | nitroglycerine (bijv nitrokor "), tabletten van 0,5 en 1 mg, 0,4 mg van aerosol in 1 dosis. Kinderen:? Indiceerd en veiligheid is niet vastgesteld..? Volwassenen: sublinguaal 0,5-1 mg in tabletten of sublinguale inhalatie 0,4-0,8 mg (1-2 doses) Herhaal indien nodig na 5 minuten. | Nitroglycerine (nitroglycerine), 0,1% p- R in ampullen van 10 ml (1 mg / ml). ? Kinderen: gecontra-indiceerd. Veiligheid is niet vastgesteld. ? Volwassenen: in / infuus - 10 ml 0,1% p-ra verdund in 100 ml 0,9% p-ra natriumchloride, de invoersnelheid van 5-10 μg / min (2-4 druppels per minuut) onder constante controle van de bloeddruk en hartslag. De snelheid van toediening kan geleidelijk worden verhoogd tot een maximum van 30 druppels per minuut (of 3-4 ml / min). Acetylsalicylzuur (aspirine *) tabletten van 50, 100, 300 en 500 mg. ? Kinderen: gecontra-indiceerd tot 15 jaar. Veiligheid is niet vastgesteld. ? Volwassenen: 100-300 mg per dag. Propranolol (bijvoorbeeld anapriline *, obzidan *) 0,1% oplossing in 5 ml ampullen (1 mg / ml).

Noodalgoritme voor acuut coronair syndroom

. ? Kinderen: gebruik is niet gecontra-indiceerd. De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen zijn niet vastgesteld. ? Volwassenen: langzaam, 0,5-1 mg (0,5-1 ml) wordt langzaam geïnjecteerd. | Morfine (morfinehydrochloride ") 1% oplossing in 1 ml ampullen (10 mg / ml). Kinderen: jonger dan 2 jaar zijn gevoeliger voor het remmende effect van morfine op het ademhalingscentrum. Volwassenen: 1 ml verdund in 20 ml 0 9% van de natriumchlorideoplossing en elke 5-15 minuten in / in fractioneel 4-10 ml om pijn en kortademigheid te elimineren, of totdat er bijwerkingen verschijnen (arteriële hypotensie, ademdepressie, braken). Streptokinase (streptase) *), een lyofilisaat voor het bereiden van een oplossing voor infusie in flesjes van 1,5 miljoen ME.? Kinderen: 1-10 duizend IU / kg i.v. in een infuus gedurende 20-30 minuten, gevolgd door langdurige infusie van 1000 MEDGGH.) Volwassenen: 1,5 miljoen ME wordt gedurende 60 minuten in / ingebracht. | Alteplaza (actilize *) - lyofilisaat voor de bereiding van de oplossing voor infusen in flacons van 50 mg.? Kinderen: niet gecontra-indiceerd Volwassenen: 15 mg IV bolus, vervolgens 0,75 mg / kg (maximaal 50 mg) gedurende 30 minuten, daarna 0,5 mg / kg (maximum 35 mg) gedurende 60 minuten. | Natriumheparine (bijvoorbeeld, heparine ") 5 duizend IE / ml in ampullen van 5 ml. ? Kinderen: niet gecontra-indiceerd. ? Volwassenen: in / in 5000 ME. | Nadroparin-calcium (fraksiparin *) 9,5 duizend ME (anti-Xa) / ml, injectiespuiten voor een enkele dosis, 0,3; 0,4; 0,6; 0,8 en 1,0 ml. ? Kinderen: niet gecontra-indiceerd. ? Volwassenen: sc, dosis van 100 IE / kg. Afhankelijk van het lichaamsgewicht: | 45-55 kg - 0,4-0,5 ml; 55-70 kg - 0,5-0,6 ml; 70-80 kg - 0,6-0,7 ml; 80-100 kg - 0,8 ml; en meer dan 100 kg - 0,9 ml.

Algoritme 15 "Acuut coronair syndroom"

diagnostiek

Geschiedenis - risicofactoren of klinische symptomen van coronaire hartziekte. Het uiterlijk voor de eerste keer of een verandering in de gebruikelijke angina pijnlijk.

Bij onstabiele angina, het eerste optreden van frequente of ernstige angina-aanvallen (of hun equivalenten), verslechtering van het beloop van eerdere angina, de hervatting of het optreden van angina in de eerste 14 dagen van het myocardiaal infarct. Vooral gevaarlijk is het eerste optreden van angineuze pijn in rust.

Bij een myocardinfarct met een angina-status, minder andere opties voor het optreden van de ziekte: astmatisch (hartastma, longoedeem), aritmie (flauwvallen, plotselinge dood, MAC-syndroom), cerebrovasculaire (acute neurologische symptomen), abdominale (pijn in de overbuikheid, misselijkheid, braken), oligosymptomatisch (zwakte, vage sensatie in de borst).

In de eerste uren van de ziekte kunnen veranderingen in het ECG afwezig of onzeker zijn, in sommige gevallen wordt het ST-segment geregistreerd in twee of meer aangrenzende elektroden, of een acute (vermoedelijk acute) blokkade van het linkerbeen van de His-bundel met de vorming van een pathologische Q-golf in de toekomst.

Enkele uren na het begin van de ziekte, positieve biochemische markers van myocardiale necrose (in het bijzonder een positieve troponinetest).

De hoofdrichtingen van differentiële diagnose

In onstabiele angina in de meeste gevallen - met cardialgie, extracardiale pijn, zelden met longembolie, acute ziekten van de buikorganen (pancreatitis, enz.).

Bij een hartinfarct in de meeste gevallen met onstabiele angina, cardialgie. extracardiale pijn, longembolie, acute aandoeningen van de buikorganen (voornamelijk pancreatitis), soms met dissectie van aorta-aneurysma, spontane pneumothorax.

Om spoedeisende zorg te verlenen (vooral in de vroege uren van de ziekte of in geval van complicaties), is periferale aderkatheterisatie geïndiceerd, en bereidheid tot cardiopulmonaire reanimatie moet worden verzekerd.

Artsen van gespecialiseerde cardiologische ambulancemedewerkers met aanvullende indicaties (aanhoudende of terugkerende angina pectoris, arteriële hypertensie) en op voorwaarde dat de hemodynamiek en het hartritme worden gecontroleerd, kunnen beginnen met de behandeling met intraveneuze β-adrenerge blokkers: propranolol (1 mg opnieuw na 3 -5 minuten om een ​​klinisch effect te bereiken, maar niet meer dan 6-8 mg) of metoprolol (5 mg opnieuw in 5-10 minuten vóór het effect, maar niet meer dan 15 mg).

Voor invasieve interventie (ballondilatatie, stenting), patiënten in het ziekenhuis opnemen met minimale transporttijd.

Voor het uitvoeren van trombolytische therapie bij hartinfarct met ST-segment elevatie (in de eerste 6, en bij terugkerende pijn, tot 12 uur na het begin van de ziekte)

  • neem contact op met het GSSMP-adviescentrum om de patiënt in het register op te nemen;
  • verkrijgen van geïnformeerde toestemming van de patiënt;
  • contra-indicaties evalueren;
  • voer het trombolytische medicijn in volgens de instructies voor het gebruik.

Hoe te herkennen en wat te doen als acuut coronair syndroom optreedt

Wanneer pijn achter het borstbeen verschijnt, niet wordt verwijderd door nitroglycerine en gepaard gaat met zwakte, zweten, duizeligheid en andere onaangename gewaarwordingen, wordt de patiënt gediagnosticeerd met acuut coronair syndroom (ACS). Na aanvullende onderzoeken wordt een myocardiaal infarct of instabiele stenocardie gediagnosticeerd - "pre-infarct toestand".

Lees dit artikel.

Wat is een

ACS is geen diagnose, maar slechts een voorlopige conclusie. Hiermee kunt u beginnen met de zorg voor acuut coronair syndroom. Met een gunstig resultaat zal er geen hartaanval ontstaan ​​en de exacerbatie van IHD zal eindigen zonder de dood van de hartspier.

De term ACS wordt alleen gebruikt in de eerste uren van de ziekte, wanneer het nog steeds onduidelijk is of de patiënt een hartaanval heeft of niet. Na een aanvullende diagnose op de achtergrond van gelijktijdige intensieve zorg wordt de diagnose verduidelijkt.

Mogelijke uitkomsten van ACS:

  • myocardinfarct met ST-segmentstijging op ECG;
  • myocardiaal infarct zonder ST-elevatie;
  • myocardiaal infarct gediagnosticeerd op een later tijdstip op andere gronden;
  • onstabiele angina.

De reden voor de ontwikkeling van pathologie

De oorzaak van ACS is een combinatie van externe en interne factoren. Tot externe behoren roken, overtollig vet in voedsel, constante stress en lage fysieke activiteit. Intern - ziekten die de kans op hartaandoeningen vergroten:

  • belast door IHD-erfelijkheid;
  • atherosclerose;
  • hoge druk;
  • diabetes mellitus;
  • obesitas.

ACS is een vorm van ischemische ziekte, dat wil zeggen, een manifestatie van atherosclerose van de coronaire vaten. Meestal wordt het veroorzaakt door de aanwezigheid van vetophopingen in de slagaderwand (atherosclerotische plaque). Het breekt, blokkeert de ader, of een beschermende trombus vormen op het oppervlak, blokkeert ook de bloedstroom. Constant hoge niveaus van adrenaline, een stresshormoon, leiden ook tot een vernauwing van de slagaders.

Het ontwikkelingsmechanisme van ACS

pathogenese

Diagnose van acuut coronair syndroom is onmogelijk zonder te begrijpen hoe het ontstaat.

Externe en interne oorzaken van coronaire hartziekte leiden tot de vorming van atherosclerotische plaques in de wanden van de coronaire bloedvaten. Een speciale rol hierbij speelt de ontstekingsreactie - een beschermende reactie van de vaatwand, gericht op de restauratie ervan. Daarom, rond de accumulatie van vetcellen accumuleren, stoten speciale chemicaliën. Deze stoffen trekken bloedplaatjes aan - de cellen die verantwoordelijk zijn voor de bloedstolling.

Wanneer trombose of kritische blokkering van het vat, of wanneer de plaque scheurt, de bloedstroom door de kransslagader sterk afneemt. Elk dergelijk vat levert een afzonderlijk deel van het myocardium - interventriculair septum, apex, zij- of achterwand, rechter ventrikel. In rust kan de hoeveelheid bloed die door het vernauwde gebied gaat nog steeds voldoende zijn om het hart te voeden.

Wanneer de belasting optreedt, verhoogde hartslag. Myocardcellen werken actiever en missen al de kleine hoeveelheid zuurstof die via de vernauwde slagader wordt afgegeven. Myocardocyten beginnen zuurstofhongering te ervaren. Het proces van normale "verbranding" van voedzame producten met de vorming van energie is verstoord. Suboxidized, dat wil zeggen, "onverbrande" stoffen zijn giftig en beschadigen het celmembraan.

Dus er is ACS, vergezeld van langdurige pijn op de borst. Dit is een "hartsignaal" over de ernstige nood en de behoefte aan dringende rust en herstel van de bloedstroom. Dit zijn tekenen van onstabiele angina. Met de volledige stopzetting van de bloedstroom sterven hartcellen - er ontwikkelt zich een hartaanval.

symptomen

Elke IHD-patiënt moet de symptomen van deze bedreigende toestand kennen. Tijdige hulp bij acuut coronair syndroom voorkomt niet alleen een hartinfarct, maar kan ook het leven van de patiënt redden.

Tekenen van ACS omvatten symptomen van onstabiele angina en een hartaanval:

  • pijn op de borst: samendrukken, comprimeren, niet passeren na het innemen van 3 nitroglycerinetabletten met een interval van 5 minuten, langer dan 20 minuten houdbaar;
  • verspreid, dat wil zeggen, de bestraling van pijn in de linker elleboog, schouder, kaak, in de maag, zelden - naar rechts;
  • angst voor de dood, angst, verstikking;
  • koud zweet, drukverlaging, verlies van bewustzijn;
  • ernstige aanhoudende buikpijn;
  • een toename van angina-aanvallen binnen 2 weken;
  • een toename van het aantal ingenomen nitroglycerinetabletten;
  • pijn op de borst die verscheen in de eerste 2 maanden na een hartaanval.

Wanneer deze symptomen geen kracht en tijd hoeven te verliezen om naar de kliniek te gaan, moet u dringend een ambulance bellen.

diagnostiek

Erkenning van ACS is gebaseerd op typische symptomen. Om de versie te verduidelijken, worden de volgende diagnostische methoden gebruikt:

Op het ECG met ACS is er een stijging of een daling onder de isoline van het ST-segment in verschillende afleidingen die de getroffen slagader aangeven. Ook wordt een teken van ACS beschouwd als een blokkade van de linkerbundel van de zijne.

Acuut coronair syndroom met ST-elevatie

Zelfs een normaal beeld van ECG sluit echter een hartaanval niet uit. In twijfelgevallen is een biochemische studie noodzakelijk.

Speciale stoffen, troponinen T en I, zijn het meest gevoelig voor hartspierbeschadiging en worden in bijna elk laboratorium bepaald. Troponinen kunnen in andere omstandigheden toenemen:

  • dissectie van aorta-aneurysma;
  • ademhalingsfalen of bloedarmoede;
  • myocarditis of hartletsel;
  • sepsis;
  • beroerte en vele anderen.

De klinische symptomen van deze ziekten helpen echter om de diagnose correct te stellen.

Het niveau van troponinen bij een hartaanval stijgt na 6 uur, het maximum wordt genoteerd op een dag en normalisatie vindt plaats na 2 weken.

Met instabiele angina, troponine negatief, dat wil zeggen, ze zitten niet in het bloed.

behandeling

Om te beslissen over de juiste behandeling van acuut coronair syndroom heeft de gezondheidswerker 10 minuten.

Alle patiënten moeten worden opgenomen in een groot ziekenhuis, waar dringende angiografie en chirurgische ingrepen mogelijk zijn.

De uitzondering is een aantal patiënten zonder ST-verhoging op een ECG die in een regulier ziekenhuis kunnen worden opgenomen:

  • ouder dan 75 jaar;
  • pijn in rust met intermitterende ECG-veranderingen;
  • angina met een duur van minder dan 20 minuten, spontaan of na inname van nitroglycerine;
  • atherosclerose van de cerebrale of perifere aderen;
  • vorig infarct, percutane coronaire angioplastie (ICA) of coronaire bypassoperatie (CABG);
  • diabetes mellitus;
  • ernstig nierfalen;
  • verdenking van ACS zonder voldoende bewijs.

Spoedeisende zorg voor acuut coronair syndroom is pijnverlichting met narcotische analgetica en het gebruik van aspirine in combinatie met clopidogrel. Binnen een uur is het noodzakelijk om een ​​PCI uit te voeren in een gespecialiseerd ziekenhuis.

Als dit niet mogelijk is, wordt de fibrinolytische therapie gedurende de eerste 30 minuten na het detecteren van de patiënt uitgevoerd en vervolgens wordt hij in ieder geval naar de instelling getransporteerd voor chirurgische ingreep. Als de trombus met succes is opgelost, kan de operatie een dag worden uitgesteld.

Noodactiviteiten voor ACS

Als na de eerste symptomen van de ziekte meer dan een dag is verstreken en de toestand van de patiënt stabiel is, wordt een dergelijke agressieve behandeling van het acuut coronair syndroom niet aanbevolen. Ze krijgen een coronaire angiografie en kunnen, indien nodig, gedurende een maand ICA uitvoeren.

Na de operatie worden de volgende medicijnen voorgeschreven:

  • gefractioneerde heparine;
  • nitraten;
  • bètablokkers;
  • Iapf of sartana;
  • mineralocorticoïde receptorantagonisten;
  • statines;
  • protonpompremmers voor de preventie van maagbloedingen.

Zie voor wat ACS, symptomen, diagnose en behandeling zijn, deze video:

rehabilitatie

De patiënt bevindt zich maximaal 3 dagen op de intensive care en nog eens 7 tot 9 dagen op de afdeling cardiologie. Met een stabiele conditie en zonder complicaties, kan de patiënt worden ontslagen op de 6e - 7e dag na opname in het ziekenhuis.

De observatie in de kliniek houdt een jaar lang een cardioloog vast en dan bij afwezigheid van pijn op de borst en kortademigheid - de therapeut. Regelmatig voorgeschreven cholesteroltests, een ECG uitvoeren, een stresstest doen. Indien nodig, uitgevoerde coronaire angiografie en chirurgische behandeling van coronaire hartziekte.

Als een persoon aan acuut coronair syndroom lijdt, moeten de aanbevelingen van de arts als volgt zijn:

  • niet roken of worden blootgesteld aan tabaksrook;
  • in het dieet om vast te houden aan een plantaardig dieet met volle granen en een matige hoeveelheid magere zuivelproducten en mager vlees;
  • regelmatig oefenen op een individueel programma;
  • controle cholesterolgehalte en neem voorgeschreven lipidenverlagende medicijnen;
  • meet dagelijks de bloeddruk en houd deze normaal;
  • behoud een normaal gewicht;
  • leer omgaan met stress, vermijd opwinding en angstsituaties;
  • drink zo weinig mogelijk alcohol.

Deze maatregelen verminderen het risico op recidiverende ernstige angina en hartinfarct.

Acuut coronair syndroom is een complex van symptomen die wijzen op een plotselinge stopzetting van de bloedtoevoer naar de hartspier. Als hartspiercellen afsterven, treedt een hartaanval op. Zelfs als myocardiocyten hun functie behouden, leidt ACS tot disfunctie van het hart en verhoogt het het risico op een hartaanval.

ACS wordt vergezeld door intense pijn op de borst. Dit vereist dringende medische zorg, tijdige diagnose en de juiste behandeling. Het doel van deze therapie is om de bloedtoevoer naar het myocard te herstellen en hartaanvallen en andere complicaties te voorkomen.

Coronaire insufficiëntie wordt meestal niet onmiddellijk gedetecteerd. De redenen voor het voorkomen ervan liggen in de weg van het leven en de aanwezigheid van bijbehorende ziekten. Symptomen lijken op angina pectoris. Het gebeurt plotseling, scherp, relatief. De diagnose van het syndroom en de selectie van hulpmiddelen is afhankelijk van het type.

Onder invloed van externe factoren kan pre-infarct optreden. De symptomen zijn vergelijkbaar bij vrouwen en mannen, en het kan moeilijk zijn om ze te herkennen als gevolg van de lokalisatie van pijn. Hoe een aanval te verwijderen, hoelang duurt het? De arts bij de receptie zal de indicaties op het ECG onderzoeken, de behandeling voorschrijven en ook over de gevolgen praten.

Een belangrijke functie wordt gespeeld door de coronaire circulatie. De kenmerken, een kleinschalig bewegingspatroon, bloedvaten, fysiologie en regulatie worden bestudeerd door cardiologen voor vermoedelijke problemen.

Als onstabiele angina is opgetreden, waarvan de symptomen zelfs in rust kunnen worden opgemerkt, is het dringend noodzakelijk om met de behandeling te beginnen, anders kan deze progressief worden en tot een hartaanval leiden. Wat zijn de tekenen van de ziekte? Wat zal het ECG laten zien? Hoe eerste hulp verlenen?

De belangrijkste stappen om angina te verlichten zijn om nitroglycerine te nemen en te rusten. Bij hoge druk of lage tonen zijn er echter nuances. Welke medicijnen verwijderen de aanval snel thuis?

Cardicet-tabletten worden ingenomen voor coronaire aandoeningen, evenals voor hartfalen. Indicaties voor gebruik kunnen verschillende soorten angina zijn. De dosering van het hartmedicijn wordt individueel door de arts gekozen.

Helaas zijn de statistieken teleurstellend: plotselinge coronaire sterfte treft dagelijks 30 van de miljoen mensen. Het is uiterst belangrijk om de oorzaken van de ontwikkeling van coronaire insufficiëntie te kennen. Als ze de patiënt heeft ingehaald, is spoedeisende hulp pas het eerste uur van kracht.

Voor het eerst werd de vasospastische angina pectoris van Prinzmetal gestart in 1959. De symptomen manifesteren zich meestal vroeg in de ochtend, in rust. Betrouwbare diagnostiek - ECG-indicatoren en cardiografie. De behandeling duurt lang, de prognose hangt van de patiënt af.

Meestal is het Kawasaki-syndroom te vinden bij Japanse kinderen. De oorzaken van ontwikkeling worden niet volledig begrepen, ze worden als een auto-immuunziekte beschouwd. Symptomen - langdurige koorts, uitslag, ontsteking van lymfeklieren. De behandeling omvat de introductie van immunoglobuline.

Acuut coronair syndroom

Acuut coronair syndroom is een groep van klinische tekenen of symptomen die duiden op een hartinfarct (dood van de hartspiercellen als gevolg van een verminderde bloedtoevoer in dit gebied) of onstabiele angina (een variant van acute myocardischemie, waarvan de ernst en de duur onvoldoende zijn voor de ontwikkeling van een hartinfarct).

De term "acute coronaire cider" wordt gewoonlijk gebruikt in dat stadium van acute IHD, wanneer gegevens nog steeds ontbreken of niet kunnen worden verkregen waardoor iemand een van deze aandoeningen nauwkeurig kan diagnosticeren (N. A. Gratsinsky, 2000). In het bijzonder is het in dit stadium al enige tijd niet mogelijk om duidelijke gegevens te verkrijgen ten gunste van de aanwezigheid of afwezigheid van tekenen van myocardiale necrose.

De term "acuut coronair syndroom" is dus een voorlopige diagnose, die de toestand van de patiënt aangeeft bij opname of in de eerste uren na opname in het ziekenhuis. Door de toestand van de patiënt te volgen en de resultaten van herhaalde elektrocardiografische en laboratoriumtests te analyseren, kunnen we na verloop van tijd precies vaststellen wat het onderliggende coronaire syndroom is - een hartinfarct of onstabiele angina ontwikkelen.

De introductie in de klinische praktijk van de term "acuut coronair syndroom" is redelijk en opportuun. Dit wordt in de eerste plaats verklaard door de algemene pathogenese van verschillende vormen van acuut coronair syndroom; ten tweede, het frequente gebrek aan vermogen om snel onderscheid te maken tussen deze klinische vormen; ten derde, de noodzaak om bepaalde algoritmen van therapeutische maatregelen te volgen, afhankelijk van de kenmerken van het ECG (acuut coronair syndroom met of zonder verhoging van het ST-interval).

De factoren die bijdragen aan het optreden van acuut coronair syndroom omvatten:

hoog cholesterolgehalte in het bloed - een grote hoeveelheid lipoproteïne met lage dichtheid (LDL) hoopt zich op in het lichaam, terwijl het niveau van lipoproteïne met hoge dichtheid (HDL) afneemt;

tabaksmisbruik (tabak roken in welke vorm dan ook (sigaretten, sigaren, pijp), tabak kauwen);

gebrek aan regelmatige lichaamsbeweging, sedentaire levensstijl;

overmatige consumptie van vet voedsel;

frequente psycho-emotionele stress;

mannelijk geslacht (mannen zijn vaker ziek dan vrouwen);

ouderdom (het risico om ziek te worden neemt toe met de leeftijd, vooral na 40 jaar).

Oorzaken van acuut coronair syndroom

De directe oorzaak van de ontwikkeling van acuut coronair syndroom is acute myocardischemie, die ontstaat door de inconsistentie tussen de toevoer van zuurstof en de behoefte daaraan in het myocardium. De morfologische basis van deze discrepantie is meestal de atherosclerotische laesie van de kransslagaders met breuk of splitsing van de atherosclerotische plaque, de vorming van een bloedstolsel en een toename van de bloedplaatjesaggregatie in de kransslagader.

Het zijn trombotische processen op de plaats van een defect in het oppervlak van een atherosclerotische plaque van de kransslagader die dient als de morfologische basis voor alle soorten acuut coronair syndroom.

De ontwikkeling van een of andere variant van de acute vorm van coronaire hartziekte wordt voornamelijk bepaald door de mate, duur en de bijbehorende structuur van de trombotische vernauwing van de kransslagader. Dus, in het stadium van onstabiele angina, is de trombus overwegend bloedplaatjes - "wit". In het stadium van het hartinfarct is het meer fibrine - "rood".

Zulke aandoeningen zoals arteriële hypertensie, tachyaritmie, hyperthermie, hyperthyreoïdie, intoxicatie, anemie, enz. leiden tot een toename van de hartvraag naar zuurstof en een afname van de zuurstoftoevoer, die de bestaande myocardischemie kan provoceren of verergeren.

De belangrijkste oorzaken van acute reductie van coronaire perfusie zijn spasmen van de coronaire vaten, een trombotisch proces tegen de achtergrond van stenotische sclerose van de kransslagaders en schade aan een atherosclerotische plaque, intima-loslating en bloeding in de plaque. Cardiomyocyten schakelen over van aërobe naar anaërobe metabole route. Er is een opeenstapeling van anaerobe metabolismeproducten, die de perifere pijnreceptoren van de C7-Th4-segmenten in het ruggenmerg activeert. Pijn ontwikkelt zich en start de vrijlating van catecholamines. Er is tachycardie, die de tijd van diastolische vulling van de linkerventrikel verkort, en verder de behoefte aan zuurstof voor het myocardium verhoogt. Dientengevolge verslechtert myocardiale ischemie.

Verdere verslechtering van de coronaire circulatie is geassocieerd met een lokale schending van de contractiele functie van het myocardium en dilatatie van de linker hartkamer.

Ongeveer in 4-6 uur vanaf het moment van ontwikkeling van ischemie van de hartspier wordt een zone van necrose van de hartspier gevormd, overeenkomend met de bloedtoevoerzone van het aangetaste vat. Tot dit punt zich voordoet, kan de levensvatbaarheid van cardiomyocyten worden hersteld, op voorwaarde dat de coronaire bloedstroom wordt hersteld.

Pathogenese van acuut coronair syndroom

Acuut coronair syndroom begint met ontsteking en ruptuur van een atherosclerotische plaque. Bij ontsteking worden activering van macrofagen, monocyten en T-lymfocyten, productie van inflammatoire cytokinen en uitscheiding van proteolytische enzymen waargenomen. Reflectie van dit proces is een toename van acute coronaire inflammatoire merkers (acute fase reactanten), bijvoorbeeld C-reactief proteïne, amyloïde A, interleukine-6), in acuut coronair syndroom. Als gevolg hiervan is de plaquecapsule beschadigd, gevolgd door een breuk. Het idee van de pathogenese van acuut coronair syndroom kan worden weergegeven als de volgende reeks veranderingen:

ontsteking van atherosclerotische plaque plaque

Bij acuut coronair syndroom zonder ST-segmentstijging, wordt een niet-occlusieve "witte" trombus gevormd, hoofdzakelijk bestaande uit bloedplaatjes. Een "witte" trombus kan een bron zijn van micro-embolie in kleinere hartspiervaten met de vorming van kleine brandpunten van necrose ("micro-infarct"). Bij acuut coronair syndroom met verhoging van ST-segment wordt een occlusieve "rode" trombus gevormd uit de "witte" trombus, die voornamelijk uit fibrine bestaat. Als gevolg van trombotische occlusie van de kransslagader ontwikkelt transmuraal myocardinfarct zich. Met een combinatie van verschillende factoren neemt het risico op het ontwikkelen van hartziekten aanzienlijk toe.

1. Acuut coronair syndroom met een aanhoudende toename van ST-onderbreking of een "nieuwe" blokkade van de linkerbundel van His;

2. Acuut coronair syndroom zonder ST-intervalverhoging.

Het klinische beeld van acuut coronair syndroom

Het belangrijkste symptoom van acuut coronair syndroom is pijn:

door de aard van - samendrukken of drukken, vaak is er een gevoel van zwaarte of gebrek aan lucht;

lokalisatie (locatie) van pijn - achter het borstbeen of in het voorhartgebied, dat wil zeggen, aan de linkerrand van het borstbeen; pijn geeft aan de linkerarm, linkerschouder of beide handen, de nek, de onderkaak, tussen de schouderbladen, het linker subscapularis gebied;

vaker komt pijn voor na lichamelijke inspanning of psycho-emotionele stress;

duur - meer dan 10 minuten;

na het innemen van nitroglycerine verdwijnt de pijn niet.

Integumenten worden erg bleek, koud kleverig zweet.

Hartritmestoornissen, ademhalingsproblemen met kortademigheid of buikpijn (soms voorkomen).

Acuut coronair syndroom zonder persistente ST-segmentstijging

De categorie van acuut coronair syndroom zonder persistente ST-elevatie omvat patiënten met pijn op de borst en (of) plotselinge veranderingen in het ECG die acute myocardischemie aangeven. Bij dergelijke patiënten kan een stabiele of voorbijgaande depressie van het ST-segment en / of T-golfinversie worden waargenomen op een ECG dat in rust is geregistreerd, maar er is geen aanhoudende stijging in het ST-segment.

De basis van het begin van acute myocardiale ischemie bij deze patiënten is de vorming van niet-occlusieve pariëtale, voornamelijk trombocyten ("witte") trombus, gewoonlijk in het gebied van de onstabiele atherosclerotische plaque. Als een gevolg treedt overwegend subendocardiale (niet-transmurale) myocardiale ischemie op. Vervolgens kunnen bij de meeste patiënten met acuut coronair syndroom zonder persisterende ST-segmentstijging zowel onstabiele angina of myocardinfarct zonder een pathologische Q-golf optreden.Deze vormen van IHD verschillen in de aanwezigheid van necrose-markers (verhoogde niveaus van troponine I en T, MB-fractie van creatinefosfokinase CPK)), waarvan de aanwezigheid de basis is voor de diagnose van een hartinfarct.

Er is vastgesteld dat bij patiënten met ACS zonder een aanhoudende stijging van ST het gebruik van trombolytische therapie niet effectief is. Behandeling van dergelijke patiënten moet gericht zijn op de eliminatie van ernstige myocardischemie en de preventie van verdere vorming van bloedstolsels.

Acuut coronair syndroom met aanhoudende verhoging van het ST-segment

Patiënten in deze categorie hebben een significant ernstiger prognose. Aanhoudende stijging van het ST-segment wijst op het optreden van wijdverspreide en "diepe" (transmurale) myocardiale ischemie, die wordt veroorzaakt door de stopzetting van de coronaire bloedstroom in de pool van een van de kransslagaders, meestal als gevolg van een trombus die het vaatlumen volledig afsluit, of wanneer een combinatie van niet-occlusieve trombus coronaire arteriële spasmen ("dynamische stenose"). In dit geval hebben we het niet over een relatief korte-termijnaanval van Praszmetal's vasospastische angina pectoris, die ook gepaard gaat met een voorbijgaande stijging in het ST-segment. Om een ​​patiënt aan deze categorie van acuut coronair syndroom toe te wijzen, is het noodzakelijk om een ​​aanhoudende stijging in het ST-segment te registreren. In sommige gevallen moeten patiënten met een langdurige aanhoudende en niet-stoppende aanval van vasospastische angina en "aanhoudende" veranderingen op het ECG ook worden geclassificeerd als patiënten met acuut coronair syndroom.

Het plotseling verschijnen op het ECG van een acute blokkade van de linkerbundel van His (LNPH) tegen de achtergrond van het overeenkomstige klinische beeld duidt ook op de aanwezigheid van acuut coronair syndroom.

Het is vastgesteld dat meer dan 2/3 van de patiënten met ACS met persisterende ST-segmentstijging of acuut opkomende "nieuwe" blokkade van LNPG een hartinfarct ontwikkelen, en in de meeste gevallen - transmuraal myocardiaal infarct met diepe en brede (pathologische) Q-golf. De incidentie van deze vorm van acuut coronair syndroom is onstabiele angina pectoris. Daarom is het hoofddoel van het behandelen van deze patiënten, zelfs voordat een accurate diagnose van een hartinfarct wordt vastgesteld, indien mogelijk, een snel en volledig herstel van de coronaire bloedstroom met behulp van trombolytische therapie of primaire angioplastiek met mogelijke coronaire slagaderstenting.

Analyse van de geschiedenis van de ziekte en klachten - wanneer (hoe lang) de patiënt pijn had in het hartgebied, wat is hun aard, duur, of zijn kortademigheid, zwakte, onderbrekingen in het werk van het hart, welke maatregelen hij nam en met welke resultaten, wat de patiënt associeert het optreden van deze symptomen, of u naar de dokter ging, enz.

Analyse van de geschiedenis van het leven - is gericht op het identificeren van risicofactoren voor de ontwikkeling van acuut coronair syndroom (bijv. Roken, frequente emotionele stress), specificeert dieetverslaving, levensstijl.

Analyse van familiegeschiedenis - het blijkt of iemand van naaste familieleden een hartziekte heeft, welke, of er gevallen van plotselinge dood in het gezin waren.

Lichamelijk onderzoek - piepende ademhaling in de longen, hartgeruis, bloeddrukniveaus worden gemeten, tekenen van instabiliteit van de bloedsomloop (lage bloeddruk, ongelijke hartfunctie, zeldzame pols, longoedeem (ophoping van vocht in het longweefsel, levensbedreigende toestand) en zo etc.).

Volledige bloedtelling - hiermee kunt u tekenen van ontsteking in het lichaam detecteren (verhoogde leukocyteniveaus (witte bloedcellen), verhoogde ESR-spiegels (erytrocytenbezinkingssnelheid (rode bloedcellen), niet-specifieke tekenen van ontsteking)) en complicaties en een mogelijke oorzaak van ischemie van de hartspier identificeren.

Urinalyse - stelt u in staat comorbiditeiten, complicaties van de ziekte te detecteren.

Biochemische bloedtest - het is belangrijk om het niveau te bepalen van:

bloedsuikerspiegel om het risico in verband met vasculaire atherosclerose te beoordelen.

De studie van specifieke enzymen die noodzakelijkerwijs worden uitgevoerd bij acuut coronair syndroom. Deze intracellulaire eiwitenzymen worden vrijgegeven in de bloedbaan wanneer hartcellen worden vernietigd.

Coagulogram (indicatoren van bloedstollingssysteem) - een verhoogde bloedstolling kan worden opgespoord. Het helpt om de juiste dosis van bepaalde medicijnen te kiezen, om controle over de behandeling te krijgen.

Elektrocardiografie (ECG) is een belangrijke diagnostische methode voor acuut coronair syndroom.

Idealiter moet een cardiogram worden geregistreerd tijdens een pijnlijke aanval en worden vergeleken met de pijn die is opgetreden na de verdwijning.

Het is zeer nuttig om het geregistreerde cardiogram te vergelijken met de vorige, indien beschikbaar, vooral in de aanwezigheid van gelijktijdige hartpathologie (linkerventrikelhypertrofie of een eerder hartinfarct).

ECG-bewaking in dynamica (gedurende het hele ziekenhuisverblijf).

Echocardiografie (EchoECG) is een methode voor echografisch onderzoek van het hart, stelt u in staat de structuur en de grootte van het werkhart te evalueren, de intracardiale bloedstroom te bestuderen, de mate van atherosclerotische vasculaire laesie, de toestand van de kleppen te bepalen en mogelijke schendingen van hartcontractiliteit te identificeren.

Coronaire angiografie is een radiopake methode voor het onderzoeken van bloedvaten die het hart voeden, waardoor u de aard, locatie en mate van vernauwing van de kransslagader (het voeden van de hartspier) nauwkeurig kunt bepalen.

Het algoritme van spoedeisende hulp bij acuut coronair syndroom:

Patiënten met een vermoedelijk acuut coronair syndroom moeten onmiddellijk worden opgenomen in het reanimatiecentrum door gespecialiseerde cardiologische teams.

Noodmaatregelen dienen gericht te zijn op het verlichten van pijn, het verminderen van de belasting van het hart en de zuurstofbehoefte, het beperken van de omvang van necrose bij een hartinfarct en het behandelen en voorkomen van complicaties, zoals levensbedreigende aritmie-shock.

Allereerst mag de patiënt acetylsalicylzuur 160-325 mg of clopidogrel kauwen;

Verlichting van pijn bij acuut coronair syndroom is een van de belangrijkste taken, omdat pijn SAS-activering veroorzaakt en dienovereenkomstig een toename in perifere vaatweerstand, hartslag en sterkte. Dit alles zorgt voor een toename van de zuurstofbehoefte van het hart en verergering van ischemie. De tactieken zijn als volgt:

herhaalde sublinguale nitroglycerine - 0,5 mg tablet of 0,4 mg aerosol (niet meer dan 3 keer); met Prinzmetal's angina pectoris, calciumantagonisten.

bij afwezigheid van het effect van nitroglycerine wordt een oplossing van baralgin geïnjecteerd (5 ml i / m of v) of "triade" in / m (2 ml 50% analgin + 2 ml 2% papaverine + 1 ml 1% dimedrol); als een aanval niet is gestopt, wordt een narcotisch analgeticum voorgeschreven - morfine v / vno: 10 mg (1 ml van een 1% -oplossing) moet worden verdund in 10 ml 0,9% natriumchloride-oplossing, langzaam geïnjecteerd in 3-5 mg met tussenpozen van 5 minuten tot volledige eliminatie pijnsyndroom of promedol (1 ml 2%);

in geval van intens pijnsyndroom, vergezeld van uitgesproken opwinding, angst en spanning, moet promedol of morfine in combinatie met seduxen (2 ml van 5%) of relanium in 10 ml isotone natriumchlorideoplossing worden toegediend.

met angina pijnen, vergezeld van agitatie, arteriële hypertensie, gedrag van neuroleptanalgesie: 1-2 ml van een 0,005% oplossing van fentanyl in combinatie met 2-4 ml van een 0,25% oplossing van droperidol (rekening houdend met de cijfers van GARDEN en in een verhouding van 2: 1) langzaam / 10 ml 0,9% natriumchlorideoplossing gedurende 5 minuten onder controle van de bloeddruk. Gebruik voor personen ouder dan 60 jaar, in plaats van droperidol, diazepam 2 ml van een 0,5% oplossing langzaam in / bij 10 ml 0,9% natriumchlorideoplossing;

Intraveneuze toediening van nitraten helpt pijn verlichten, voorkomt de ontwikkeling van linkerventrikelfalen, arteriële hypertensie: nitroglycerine (of isoket) wordt intraveneus toegediend 10 mg per 100 ml isotone natriumchlorideoplossing met een initiële snelheid van 5 μg / min, daarna geleidelijk verhoogd om pijn te verlichten of systolische stress te verminderen HEL met 20 mm. Hg. artikel; de maximale infusiesnelheid is 200 μg / min (de initiële injectiesnelheid is 5-10 μg / min (1-2 cap per minuut), het maximum - 20 cap / min).

B-blokkers elimineren of verzwakken het sympathische effect op het hart, versterkt door de ziekte zelf en als een gevolg van de reactie op pijn. Door het verminderen van de zuurstofbehoefte van het hart, helpen ze de pijn verlichten, verkleinen ze het myocardiaal infarct, onderdrukken ze ventriculaire aritmieën, verminderen ze het risico op myocardruptuur en verhogen ze zo de overleving van de patiënt. Bij afwezigheid van contra-indicaties, worden B-blokkers voorgeschreven aan alle patiënten, in het bijzonder zijn ze geïndiceerd voor persistent pijnsyndroom, tachycardie, hypertensie. Anapriline (propranolol) krijgt 40 mg p / tong (in / - 1 mg / min - met een snelheid van 0,1 mg / kg mg), metoprolol in een dosis van 5 mg / bolus om de 5 minuten (in totaal 8-10) mg) en vervolgens per os 50 mg 4 maal of 100 mg 2 maal per dag;

Bij instabiele hemodynamiek (systolische bloeddruk 70-90 mmHg), injecteer 250 mg dobutamine (startdosering 2-5 μg / kg / min) of 200 mg dopamine in 200-400 ml 0,9% natriumchlorideoplossing, 5% glucose-oplossing (initiële dosis van 2-3 μg / kg / min), gevolgd door verhoging van de dosis met 2,5 μg / kg elke 15-30 minuten totdat het gewenste resultaat is verkregen of de dosis 15 μg / kg / min bereikt;

Om trombose in de kransslagader te voorkomen of te beperken, (in de aanwezigheid van ECG-veranderingen - onstabiele verhoging / verlaging van het ST-segment, inversie van de T-golf), wordt intraveneuze toediening van heparine met een bolus van 60-80 U / kg (maar niet meer dan 4000 U) getoond, vervolgens (voor de eerste klopping) intraveneuze infusie van 12-18 U / kg / u (maar niet meer dan 1000 IE / uur), later wordt heparine voorgeschreven aan 5.000 IE 4 r / d aan de onderhuidse buik onder controle van de APTT (1.5-2.5 keer hoger dan de norm) met geleidelijke annulering.

Alternatief - heparines met laag molecuulgewicht: enoxaparin subcutaan 1 mg / kg 2 maal per dag, nadroparin subcutaan 86 IE / kg 2 maal per dag, dalteparine 120 IE / kg subcutaan 2 maal per dag. De behandelingsduur is individueel, maar in de regel niet minder dan twee dagen, meestal maximaal 8 dagen.

Bij acuut coronair syndroom met persisterende ST-segmentstijging of "acute" blokkade van LNPG - geleidende trombolyse niet later dan 12 uur na het begin van de ziekte. Alle geneesmiddelen die momenteel worden gebruikt voor trombolyse bij patiënten met een hartinfarct zijn gerelateerd aan endogene plasminogeenactivatoren. De meest voorkomende hiervan zijn:

streptokinase (intraveneus infuus in een dosis van 1,5 mln.N. AU in 100 ml 0,9% natriumchlorideoplossing gedurende 30-60 minuten) - een indirecte plasminogeenactivator afgeleid van de kweek van beta-hemolytische streptococcus-groep C. Streptokinase-vormen bloedcovalente binding met plasminogeen, waardoor de omzetting ervan in plasmine wordt geactiveerd. De introductie van streptokinase gaat soms gepaard met arteriële hypotensie en allergische reacties. Deze laatste worden verklaard door de hoge frequentie van streptokokkenimmunisatie bij mensen en de aanwezigheid van antilichamen tegen streptokokken-antigenen bij bijna elke patiënt. Het is juist vanwege zijn hoge allergeniciteit dat streptokinase niet eerder dan 6 maanden na de eerste injectie opnieuw aan de patiënt kan worden toegediend.

urokinase (2 miljoen IU in bolus, mogelijke initiële bolus van 1,5 miljoen IE, gevolgd door druppelen van het geneesmiddel gedurende 1 uur bij een dosis van nog eens 1,5 miljoen IE) is een enzym dat de omzetting van plasminogeen in plasmine direct activeert. Het medicijn wordt verkregen uit de cultuur van de nieren van het menselijke embryo. Urokinase heeft een relatief laag risico op herocclusie en hersenbloeding.

Alteplaza (10 mg IV met bolus, vervolgens 50 mg IV met IV gedurende een uur en 20 mg elk gedurende het 2e en 3e uur) is een weefselplasminogeenactivator (TAP), die voornamelijk wordt geproduceerd door vasculaire endotheelcellen. TAP heeft, in tegenstelling tot streptokinase, een affiniteit voor fibrine, dus het werkt selectief op het gebied van de fibrinetrombus en vertoont de eigenschappen van fibrineselectiviteit of fibrinospecificiteit. Deze positieve eigenschap van alteplazy verklaart de hoge werkzaamheid van het medicijn. Alteplase veroorzaakt geen allergische reacties en verlaagt de bloeddruk, maar het gebruik ervan gaat vaak gepaard met een bloeding in de hersenen en is geassocieerd met een verhoogd risico op hersluiting van de kransslagader (1,5 - 2 keer hoger dan met streptokinase).

Bij acuut coronair syndroom zonder een aanhoudende toename in het ST-segment, wordt het gebruik van trombolytische therapie niet aanbevolen, omdat deze behandelingsmethode, door het risico op hemorragische complicaties te verhogen, de mortaliteit en de incidentie van MI niet vermindert.

Oplossing van het probleem van revascularisatie van het myocard.

Extra medicamenteuze therapie

ACE-remmers zijn verplicht voorgeschreven voor patiënten met ACS met gelijktijdige hypertensie, acuut linkerventrikel en CHF en DM. Perindopril 5-10 mg per dag, 2,5 mg Ramipril 2 maal daags, 2 maal daags enalapril 2,5-20 mg, 1 keer per dag lisinopril 2,5-20 mg;

Statines worden gebruikt vanaf het moment dat een patiënt ACS naar een ziekenhuis brengt (simvastatine, atorvastatine, lovastatine minstens 20 mg per dag), die een pleiotroop effect hebben en helpen het pathologische proces te stabiliseren.

Voor actieve dynamische observatie worden patiënten met angina en een hartinfarct naar de apotheekrekening gebracht.

De waarnemingsfrequentie - 2-4 maal per jaar, afhankelijk van het klinische verloop van de ziekte.

Examens door gespecialiseerde artsen: rehabilitoloog, neuroloog, psychotherapeut - eenmaal per jaar, andere specialisten - indien aangewezen, cardioloog - bij gebrek aan effectiviteit van de behandeling in de kliniek.

Laboratorium- en instrumentele studies:

- OAK, OAM, bloedglucose, PTI, BAK (totaal cholesterol, lipidogram) - eenmaal per jaar;

- ECG 2 keer per jaar;

- EchoCG, functionele tests, waaronder fietsergometrie (VEP),

- thoraxfoto - 1 keer per jaar;

- ECG-holterbewaking - volgens indicaties.

De belangrijkste therapeutische en preventieve maatregelen zijn gericht op het aanleren van de vaardigheden van een gezonde levensstijl; correctie van bestaande risicofactoren, anti-sclerotisch dieet met een beperking in het dieet van koolhydraten en verzadigde vetten; werkgelegenheid; psychotherapie.

Diagnose en behandeling van stabiele angina pectoris. Russische aanbevelingen (tweede herziening). Ontwikkeld door het Comité van deskundigen van de All-Russian Scientific Society of Cardiology. M., 2008.

Okorokov AN, Diagnose van ziekten van het hart en bloedvaten. Moskou, 2003.

Klyuzhev V.M., Ardashev V.N., Bryukhovetsky A.G., Mikheev A.A. Ischemische hartziekte. M.: Geneeskunde. 2004.

Mooie studie - een stap vooruit in de behandeling van coronaire hartziekten // Honing. we weten het 2008. Nr. 30, 3-8.

Oganov R. G., Fomina I. G. Hartaandoening: gids voor artsen. M.: Litterra, 2006.

De belangrijkste bepalingen van de aanbevelingen van de Europese Vereniging voor Cardiologie voor het beheer van patiënten met stabiele angina (2006) // Effectieve farmacotherapie in cardiologie en angiologie. 2007. № 2, 1-9.

Shilov A. M., Melnik M. V., Hosea A. O. Behandeling van ongecompliceerd myocardiaal infarct (algemene bepalingen) // Bulletin voor anesthesiologie en reanimatie. 2010; T7, nr. 5, 36-41.

MINISTERIE VAN GEZONDHEID VAN DE REPUBLIEK WIT-RUSLAND

"GOMEL STATE MEDICAL UNIVERSITY"

DEPARTEMENT VAN POLYCLINISCHE THERAPIE EN ALGEMENE PRAKTIJKEN MET EEN CURSUS VAN DERMATOVENEROLOGIE

Essay over het onderwerp:

Acuut coronair syndroom. Spoedeisende zorg voor acuut coronair syndroom.

Lees Meer Over De Vaten